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1、书山有路勤为径,学海无涯苦作舟。医保审计技术方法 医疗机构虚计药品用量套取医保基金的技术方法 我市审计局在对医保费用报销情况总体把握的基础上,创新思路,以县区为单位,将辖区内医疗机构同类药品用量与区(县)级医院的药品用量分类进行对比,通过查找药品用量异常的医疗机构和品种,精确锁定审计疑点,查处套取医保基金的问题,取得了事半功倍的效果。 一、审计思路 通过对医疗机构和上述背景的分析,发现医疗机构虚计药品用量存在以下特征: 一是多为常用药品,符合常规诊疗规律,容易通过医保部门审查。 二是单价相对较高,一般以注射液为主,便于虚构住院治疗情节。 三是部分药品报销用量异常。一般在区(县)辖区,区(县)级
2、人民医院技术最优良、设备最先进、业务收入最高、就诊人次最多,相应的药品用量也应最大。如以重庆市某县为例,县级人民医院20xx年业务收入、就诊人次均占辖区医疗机构的25%以上。 基于上述分析,如果某一区(县)辖区内某一医疗机构的常规药品用量接近于区(县)级人民医院的用量,则可能存在虚计药品数量的疑点。可按照医疗机构某一药品在医保报销数量占区(县)级人民医院报销数量的比例设定一个指标线,如达到区(县)人民医院的50%,作为该药品可能存在用量疑点的判断条件,查找出某一药品报销数量占区(县)人民医院报销数量比例较大的药品,就可以直接延伸调查医疗机构该药品的购销存情况,核查是否存在虚增药品用量的问题。运
3、用这个思路,不需要对医院业务系统的数据进行复杂繁琐的清理和分析转换,简便易行,锁定疑点直接准确。 二、审计步骤 步骤一。以医保号、结算号、医院号作为关键字,关联医疗费用明细表、病案登记表、诊疗记录表、个人信息表和医疗机构信息表,生成20xx年的住院病人药品费用清单。 类sql语句为: selectdistinctt1.医保号,t4.姓名,t1.医院号,t5.医院名称,t1.结算号,t2.入院日期,t2.出院日期,t1.发生日期,t6.收费类别名称,t1.收费项目代码,t1.收费项目名称,t1.规格,t1.单位,t1.数量,t1.单价,t1.收费金额into住院病人药品费用清单from医疗费用明
4、细表t1 innerjoin病案登记表t2ont1.医保号=t2.医保号andt1.医院号=t2.医院号andt1.结算号=t2.结算号 innerjoin诊疗记录表t3ont1.医保号=t3.医保号andt1.医院号=t3.医院号andt1.结算号=t3.结算号 innerjoin个人信息表t4ont1.医保号=t4.医保号 innerjoin医疗机构信息表t5ont1.医院号=t5.医院号 innerjoin收费类别表t6ont1.收费类别代码=t6.收费类别代码 whereyear(t1.发生日期)=20xxandt4.人员身份in(在职,退休)andt1.收费金额0andt3.医疗类别
5、in(本地住院,外地住院)andt6.收费类别名称in(西药费,中药费,中草费,中成费) 步骤二。以医院名、收费项目代码和收费项目名称进行分组,分类统计出每家医院每种药品2021年收费的总数量和总金额,生成各医院住院病人药品收费统计表。 类sql语句为: select医院号,医院名,收费项目代码,收费项目名称,规格,单位,sum(数量)as总数量,sum(金额)as总金额into各医院住院病人药品收费统计表from住院病人药品费用清单groupby医院号,医院名称,收费项目代码,收费项目名称orderbysum(金额)desc 步骤三。将各家医院每种药品全年的收费数量与区(县)人民医院对应药品
6、的收费数量进行对比,运用自连接查找出收费数量比例达到区(县)人民医院对应药品收费数量50%以上的医院和药品,生成药品收费数量疑点表(根据审计实际,可对上述比例自行设定)。 类sql语句为: selectt1.医院名,t1.收费项目代码,t1.收费项目名称,t1.规格,t1.单位,t1.总数量as其他医院收费数量,t2.医院名,t2.收费项目代码,t2.收费项目名称,t2.规格,t2.单位,t2.总数量as人民医院收费数量,(t1.总数量/t2.总数量)as收费数量占人民医院收费数量的比例 from各医院住院病人药品收费统计表t1 innerjoin各医院住院病人药品收费统计表t2on(t1.收
7、费项目医保审计技术方法第2页 代码=t2.收费项目代码ort1.收费项目名称=t2.收费项目名称) wheret1.医院名notlike%人民医院%andt2.医院名like%人民医院%andt1.总数量/t2.总数量=50% 步骤四。对药品收费数量疑点表中涉及的医院和药品品种进行延伸调查,结合医院财务、业务系统数据,审查医院药品购销存数量与医保结算数量是否匹配,发现虚计药品数量,套取医保基金的问题。 三、审计数据需求 1.医疗费用明细表,医院上传给医保部门的逐笔费用信息,记录了病人发生的全部治疗费用,主要字段:医保号、发生日期、结算号、收费类别代码、收费项目代码、收费项目名称、规格、单位、收费数量、单价、收费金额等。 2.病案登记表,记录病人就诊的基础信息,主要字段:医保号、医院号、医疗类别、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、就诊科室、主治医生等。 3.诊疗记录表,记录病人医疗费用的结算情况,主要字段:医保号、结算号、结算日期、医疗费总额、统筹报销金额、个人自费金额、个人自付金额、起付线等。 4.个人信息表,主要字段。医保号、姓名、身份证号、参保日期等。 5.医疗机构信息表,主要字段。医院号、医院名称等。 6.收费类别表,记录医院收费项目的类别,主要字段:收费类别代码、收费类别名称等. 第 5 页 共 5 页
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