医保审计技术方法.docx
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1、医保审计技术方法我市审计局在对医保费用报销情况总体把握的基础上,创新思路,以县区为单位,将辖区内医疗机构同类药品用量与区(县)级医院的药品用量分类进行对比,通过查找药品用量异常的医疗机构和品种,精确锁定审计疑点,查处套取医保基金的问题,取得了事半功倍的效果。一、审计思路通过对医疗机构和上述背景的分析,发现医疗机构虚计药品用量存在以下特征:一是多为常用药品,符合常规诊疗规律,容易通过医保部门审查。二是单价相对较高,一般以注射液为主,便于虚构住院治疗情节。三是部分药品报销用量异常。一般在区(县)辖区,区(县)级人民医院技术最优良、设备最先进、业务收入最高、就诊人次最多,相应的药品用量也应最大。如以
2、重庆市某县为例,县级人民医院2021年业务收入、就诊人次均占辖区医疗机构的25%以上。基于上述分析,如果某一区(县)辖区内某一医疗机构的常规药品用量接近于区(县)级人民医院的用量,则可能存在虚计药品数量的疑点。可按照医疗机构某一药品在医保报销数量占区(县)级人民医院报销数量的比例设定一个指标线,如达到区(县)人民医院的50%,作为该药品可能存在用量疑点的判断条件,查找出某一药品报销数量占区(县)人民医院报销数量比例较大的药品,就可以直接延伸调查医疗机构该药品的购销存情况,核查是否存在虚增药品用量的问题。运用这个思路,不需要对医院业务系统的数据进行复杂繁琐的清理和分析转换,简便易行,锁定疑点直接
3、准确。二、审计步骤步骤一。以医保号、结算号、医院号作为关键字,关联医疗费用明细表、病案登记表、诊疗记录表、个人信息表和医疗机构信息表,生成2021年的住院病人药品费用清单。类sql语句为:selectdistinctt1.医保号,t4.姓名,t1.医院号,t5.医院名称,t1.结算号,t2.入院日期,t2.出院日期,t1.发生日期,t6.收费类别名称,t1.收费项目代码,t1.收费项目名称,t1.规格,t1.单位,t1.数量,t1.单价,t1.收费金额into住院病人药品费用清单from医疗费用明细表t1innerjoin病案登记表t2ont1.医保号=t2.医保号andt1.医院号=t2.医
4、院号andt1.结算号=t2.结算号innerjoin诊疗记录表t3ont1.医保号=t3.医保号andt1.医院号=t3.医院号andt1.结算号=t3.结算号innerjoin个人信息表t4ont1.医保号=t4.医保号innerjoin医疗机构信息表t5ont1.医院号=t5.医院号innerjoin收费类别表t6ont1.收费类别代码=t6.收费类别代码whereyear(t1.发生日期)=2021andt4.人员身份in(在职,退休)andt1.收费金额0andt3.医疗类别in(本地住院,外地住院)andt6.收费类别名称in(西药费,中药费,中草费,中成费)步骤二。以医院名、收费
5、项目代码和收费项目名称进行分组,分类统计出每家医院每种药品2021年收费的总数量和总金额,生成各医院住院病人药品收费统计表。类sql语句为:select医院号,医院名,收费项目代码,收费项目名称,规格,单位,sum(数量)as总数量,sum(金额)as总金额into各医院住院病人药品收费统计表from住院病人药品费用清单groupby医院号,医院名称,收费项目代码,收费项目名称orderbysum(金额)desc步骤三。将各家医院每种药品全年的收费数量与区(县)人民医院对应药品的收费数量进行对比,运用自连接查找出收费数量比例达到区(县)人民医院对应药品收费数量50%以上的医院和药品,生成药品收
6、费数量疑点表(根据审计实际,可对上述比例自行设定)。类sql语句为:selectt1.医院名,t1.收费项目代码,t1.收费项目名称,t1.规格,t1.单位,t1.总数量as其他医院收费数量,t2.医院名,t2.收费项目代码,t2.收费项目名称,t2.规格,t2.单位,t2.总数量as人民医院收费数量,(t1.总数量/t2.总数量)as收费数量占人民医院收费数量的比例from各医院住院病人药品收费统计表t1innerjoin各医院住院病人药品收费统计表t2on(t1.收费项目第二篇:医保卡使用方法医保卡使用方法1.医保卡使用范围:参保职工在定点医院,药店就医购药时,可凭密码在pos机上刷卡使用
7、,但无法提取现金或进行转帐使2.医保卡余额查询。参保职工可通过拨打电话95566进行余额查询,也可在中行储蓄所或市区定点医院药店查询。3.医保卡交易查询:参保职工可以到中行的储蓄所凭身份证和医保证要求打印医保卡交易记录,包括个人帐户金的拨付记录和消费记录.对交易记录有疑问的,可以到中行零售业务部进行查询4.医保卡密码。参保职工若修改密码,可拨打电话95566进行修改,也可持身份证到中行储蓄所进行修改.参保职工若忘记密码,可持身份证到中行储蓄所挂失原密码并更改密码。5.医保卡的保管:参保职工要妥善保管好医保卡,若不慎丢失,请立即到单位开具证明信并到医保处盖章确认,然后持身份证到中行储蓄所挂失,并
8、办理补卡手续,7天后可领取新卡.6.注意事项。当医保卡交易次数达到60次时,参保职工必须到中行储蓄所打印交易记录,否则,会停止该卡的使用.交易记录打印完后,该卡即可继续使用。在药店100%自己承担,住院才能享受到报销比例(还得在医保范围内的)。住院在医保范围内的,根据实际花销的额度,如。花一万报销在55%-65%之间。第三篇:医保结算绩效审计可行性研究医保结算绩效审计可行性研究医疗保险的偿付是医疗保险运行过程中最为关键的环节,结算方法的好坏直接影响医疗机构医疗服务的补偿、医疗保险费用的控制、医疗保险基金的风险承担能力。现阶段,各地医院限额收治医保病人、分解住院等现象日趋严重,突出体现了现行医保
9、结算模式与高速增长的医疗费用之间的矛盾。在我国,医保基金审计日趋完善,可是对医保结算绩效审计的关注度不高,因此,为了全国社会保障体系的完善,真正解决“看病难、看病贵”的问题,国家审计需要转换审计思路,开展医保基金结算绩效审计。一、医保结算绩效审计可行性分析(一)我国现行医保结算模式为了寻求一种既公平合理又具有较好绩效和效益的结算方式,国内各地区探索了多种多样的费用结算办法和制度,也形成了各自特色。从近几年我国医疗保险制度改革运行情况看,全国许多城市选择的结算模式主要有五种,各种结算模式也有着各自的特点。1、总额预付模式医保部门根据医院的规模、服务人口密度、工作量、营业收入等指标综合测算出各医院
10、的年预付额,年初下达给各医疗机构,年底按既定的指标总额拨付,超支不补。此种模式的优点主要是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权,是计划性相对较强的费用结算方式,有利于医疗机构积极主动地参与费用管理和控制医疗服务成本,达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的。缺点:一是制定科学合理的预算额度较难,额度定高会导致医疗供给不合理的增长;额度不足会影响医院的工作积极性和患者的利益。二是对监督要求较高,如果缺乏相应的监督措施,医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务,推诿病人,人为延迟就医等,导致参保人员不能享受到应得的基本医疗保障。2、项目付费模式这种模式属于后付制的偿付类型,即按照医疗服务项目收费,
11、将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每一个具体项目上,参保人员出院时,按照接受医疗服务项目的种类和数量承担个人负担部分,其余统筹部分则由医疗机构事后支付给医院。其优点是简单易行、可满足病人需求。缺点是缺乏控制医疗费用的动力机制,医生和医院为了增加收入会诱导病人扩大医疗需求,造成大处方、滥检查,加重医保负担。3、病种付费模式即按照病种的治疗难度及费用水平为每个病种确定一个结算定额。其优点是按照病种确定定额,符合大病大治、小病小治的原理,有一定的合理性。缺点:一是病种的确定有一定灵活性,不能严格控制;二是同一病种在不同的治疗期治疗费用也有很大差异,增大定额确定的难度。4、定额结算模式医保部
12、门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院医疗费用,即医保部门根据医院的级别,分别与各定点医院签订定额支付标准协议,然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。优点是操作方便,防止医院在参保人员住院时滥用高档药品及不必要的检查,医院人为膨胀医疗费用只能减少自己的收益。缺点是费用总额随住院人次增长而增长,无法进行绝对额控制,需加强对小病住院和重复住院的审核。5、复合模式复合模式即是通过对各种结算办法进行适当的复合,发挥各结算办法的长处、限制其短处,起到优势互补、相互融合的作用,达到缺陷最小化的管理要求。这也是我国多数城市选用的医保结算模式。结算方法的复合尽管各具特色,但都离不开总额控制、定额管理
13、的主体思路。即以基本医疗保险的可用基金确定当地总额预付额度,再根据不同人群和不同医疗服务来确定不同的支付与结算方法。(二)通过实例分析医保结算绩效审计的可行性复合结算模式是我国大多数城市采用的结算模式,复合的方法复杂多样,下面笔者以x市医保基金结算办法为例,分析现行结算模式,并对医保结算绩效审计的可行性进行探讨。根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则,x市制定了在总额预付制基础上,以平均定额结算模式为主,复合其他多种结算模式的复合式结算模式。下面笔者围绕以上确定的三个主体,结合绩效审计的“3e”指标,对医保结算绩效审计做出如下可行性分析:1、医保基金征管部门的审计对医保基金征管环节的审查主要是
14、为了确定结算总量的真实性、准确性。应与常规的医保基金征缴审计相区别,重点关注统筹基金每年的实收总量的真实性、准确性。重点审查:(1)负责征缴及管理的部门和单位有无少核缴费基数、擅自减免、截留、挪用、延压基金收入和私存私放等问题;(2)代征部门是否及时足额将医保基金上解入库;(3)基金管理部门是否按规定设置基金存款专户,医保基金是否专帐核算;(4)年度总量确定是否符合相关规定,各板块分配是否合规合理等。这部分审计的难点是牵扯部门、网点多,数据量大,但是在每年的地税及财政部门的审计中都有涉及,因此审计的开展并不会受影响。2、医保基金经办部门的审计此部分审计为医保结算绩效审计的主要部分,通过对医保基
15、金真实性、合规性审查的基础上,进行经济性、适当性和效果性审计。真实、合规性审计重点审查医保基金的使用中执行有关法律、法规、规定的情况。检查有无挤占挪用基金、违规支付基金、财政专项补助资金的分配使用不规范等问题。经济性审计重点审查医保基金使用中的节约程度,判断专项资金的使用是否遵循了最经济的原则,是否在保证基金安全和正常支付的前提下,拓宽资金增值渠道。适当性审计重点审查本地制定和颁布的有关医保方面的制度、办法是否同经济、社会发展同步,能否真正满足广大参保人员不断提高医疗保障水平的需要。效果性审计重点审计实际投入和预期效果两个目标,是否达到了预期的经济和社会效果以及医保政策执行对社会公平的影响。这
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