急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗现状与进展课件.ppt
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1、急性肾功能衰竭的肾脏替代急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗现状与进展治疗现状与进展第1页,此课件共57页哦急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学n n急性肾功能衰竭(0.5-1万人次/年)1 1 单纯肾功能衰竭单纯肾功能衰竭单纯肾功能衰竭单纯肾功能衰竭 (死亡率(死亡率(死亡率(死亡率 25%25%)血液透析治疗血液透析治疗血液透析治疗血液透析治疗 肾病科肾病科 2 多器官功能衰竭多器官功能衰竭(死亡率(死亡率 50%50%)持续血液滤过治疗持续血液滤过治疗持续血液滤过治疗持续血液滤过治疗 ICU ICU第2页,此课件共57页哦急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学n n2002
2、年Kevin Nash 报道医院获得性肾功能障碍(Hospital-acquired renal insufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人)n n肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因n n总病死率19.4%(sepsis 除外),血Cr3mg/dl 病死率37.8%第3页,此课件共57页哦急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学n nHARI的危险因素,年龄、发病前肾功能障碍n n女性和黑人HARI较低n n严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势 Nash.K,Am J Kidney Dis.2003;39:930-936Nash.K,Am J
3、Kidney Dis.2003;39:930-936第4页,此课件共57页哦n nPrognosis of ARF 1975-1995Prognosis of ARF 1975-1995 Wilfred DrumlWilfred Druml Nephron 1996:73:8-15Nephron 1996:73:8-15第5页,此课件共57页哦急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学n nARF的病死率很高,30年来没有改变n n有很多肾脏替代的治疗技术n nARF常死于多器官功能衰竭n nRRT是ICU研究和争论的中心话题n n研究的主要内容有第6页,此课件共57页哦肾脏替代治疗技术
4、肾脏替代治疗技术(RRT)n nARF可供选择的RRT 间断肾脏替代治疗(IRRT)IHD,IUF(Isolated ultrafiltration),EDD(Extended daily dialysis)持续肾脏替代治疗(CRRT)CAVH+DF,CVVH+DF,SCUF(Slow continuous ultrafiltration),PD 第7页,此课件共57页哦肾脏替代治疗技术肾脏替代治疗技术(RRT)n n透析器的特性对疗效的影响 生物相容性膜的选择 高通量膜(High-flux)的选择n n剂量的选择(Dosing strategies)与疗效 IRRT的溶质移动 CRRT的溶质
5、移动第8页,此课件共57页哦CRRT Versus IHDn n如何选择肾脏替代的方式?1.1.血流动力学稳定的危重病人,CRRT or IHD有不同的看法,是争论的焦点2.2.血流动力学不稳定的危重病人,CRRT优先选择第9页,此课件共57页哦CRRT Versus IHDn nCVVH 与 IHD 比较两种方法对预后的影响有很大困难,最主要的是;1.1.部分危重病人不能耐受IHD,因此,CRRT组的病情更重,死亡率高2.2.缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系第10页,此课件共57页哦CRRT Versus IHDn n9个已发表的CRRT 与 IHD 死亡率的对照研究n n用APACHE
6、-II评分进行危重度分级n n两组间死亡率无显著差异 Van Bommel EFHVan Bommel EFH,Am J Kidney DisAm J Kidney Dis。19971997;3030:s72-s79s72-s79第11页,此课件共57页哦CRRT Versus IHDn n4个随机对照研究,ARF病例100Authors Year Patients CRRT Modality IHD(%)CRRT(%)PAuthors Year Patients CRRT Modality IHD(%)CRRT(%)PSimpson 1993 123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 7
7、1 NSSimpson 1993 123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NSKierdorf 1994 100 CVVH 93 78 NSKierdorf 1994 100 CVVH 93 78 NSUehlinger 2001 126 CVVH/DF 49 46 NSUehlinger 2001 126 CVVH/DF 49 46 NSMehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NSMehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NS第12页,此课件共57页哦CRRT Versus IHDn nKellue 2002年汇萃分析(meta-analysis
8、)13个临床研究,1400例ARF,包括3个随机研究n n结果 CRRT与IHD病死率无显著差异(RR=0.93,95%CI=0.79-1.09,P=.29)Kellum JAAD,Intensive Care Med 2002;28:29-37Kellum JAAD,Intensive Care Med 2002;28:29-37第13页,此课件共57页哦CRRT Versus IHDn n但是但是,通过危重度校正通过危重度校正,CRRT组的死亡率较低组的死亡率较低(RR=0.72,95%CI=0.60-0.87,P0.01)n n对sepsissepsis和营养不良的分组研究和营养不良的分
9、组研究,CRRT,CRRT与与IHDIHD无差无差异异n n作者意见作者意见,ARF,ARF病人病人 RRTRRT方式的选择方式的选择,由于现有资料的由于现有资料的缺陷缺陷,不能证明那种更好不能证明那种更好,需要大样本的随机对照需要大样本的随机对照研究研究 Kellum JAAD,Intensive Care Med 2002;28:29-37Kellum JAAD,Intensive Care Med 2002;28:29-37第14页,此课件共57页哦CRRT Versus IHDn n结论1.1.现有资料不能证明CRRT可以改善ARF 病人的预后2.2.CRRT费用较IHD高(543$/
10、日vs 282$/日)3.3.CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院第15页,此课件共57页哦CRRT versus EDDn nCRRT的缺点1.1.需要受过训练的ICU护士2.2.持续的抗凝治疗3.3.病人不能活动4.4.费用较高第16页,此课件共57页哦CRRT versus EDDn nExtended daily dialysis(EDD)1.1.ARF一种新的替代治疗方法2.2.日间6-8h的治疗3.3.血液和透析液流速在200-300ml/min4.4.在ICU中进行第17页,此课件共57页哦CRRT versus EDDn n临床研究 CRRTCRRT与与ED
11、DEDD对比1.1.EDDEDD可以达到每日液体清除的目的可以达到每日液体清除的目的2.2.血压稳定血压稳定3.3.平均治疗时间平均治疗时间 (EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p 0.001)4.4.肝素需要量(EDD 4000iu vs CRRT 9000iu,(EDD 4000iu vs CRRT 9000iu,p.001)p.001)5.5.病死率病死率2组无显著差异组无显著差异第18页,此课件共57页哦CRRT versus EDDn n作者认为1.1.EDD减少了工作量,1个护士可以管理更多的病人2.2.CRRT的护士工作负担较重,3.3.透析护士短缺Kumar VCM
12、,Am J Kidney Dis 2000;36:294-300Kumar VCM,Am J Kidney Dis 2000;36:294-300第19页,此课件共57页哦PD versus CRRTn n腹膜透析(Peritoneal dialysis)(Peritoneal dialysis)1.1.常用于儿童2.2.液体和溶质移动的速度较慢液体和溶质移动的速度较慢3.3.适用于血流动力学不稳定的病人4.4.与其他替代方式比更简便易行5.5.价格便宜价格便宜6.6.不需要抗凝不需要抗凝7.7.不发达地区更为流行不发达地区更为流行第20页,此课件共57页哦PD versus CRRTn n前
13、瞻性、随机、对照研究1.1.70例ARF危重病人,随机分为CVVH组和PD组2.2.病死率PD组明显高于CVVH组(47%vs 15%)3.3.CVVH组酸碱和水电平衡纠正较快Phu HN,N Eng J Med 2002;347(12):895-902Phu HN,N Eng J Med 2002;347(12):895-902第21页,此课件共57页哦PD versus CRRTn n建议1.1.PD仅用于血流动力学不稳定的病人2.2.PD可用于血管通路不良的病人3.3.没有CRRT或IHD设备的情况第22页,此课件共57页哦Bioartificial Kidneyn n生物人工肾1.1.
14、猪肾小管上皮细胞猪肾小管上皮细胞,经体外培养经体外培养,种植在中空纤维膜上,制成人工肾小管制成人工肾小管2.2.具有钠传递、维生素具有钠传递、维生素D3合成、糖原异生等代谢功能3.3.ARFARF的动物实验已经完成,可以改善的动物实验已经完成,可以改善sepsis动物动物血中细胞因子的水平和血流动力学血中细胞因子的水平和血流动力学 Humes DHumes D,Kidney Int.2002;61:121-125Kidney Int.2002;61:121-125 第23页,此课件共57页哦Bioartificial Kidneyn n生物人工肾已进入临床I 期和临床 II期实验n n病例报告
15、 29岁,男性,A组链球菌sepsis,MOF&ARF 使用生物人工肾21.5小时,肾脏功能改善,3周后出院.Weitzel WFH,J Am Soc Nephrol.2001;12:279AWeitzel WFH,J Am Soc Nephrol.2001;12:279A第24页,此课件共57页哦透析器特性透析器特性n n透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的n n透析器的特性由膜材料决定透析器的特性由膜材料决定1.1.与各种血液成分的与各种血液成分的相容性2.2.不同分子量毒素的不同分子量毒素的通透性通透性 不同膜材料构成的透析器不同膜材料构成的透
16、析器,生物相容性和通透性不生物相容性和通透性不同同(如生物相容性膜 BCM,BCM,非生物相容性膜非生物相容性膜 BICM,BICM,高通量膜 HFM等等)疗效疗效?预后预后?第25页,此课件共57页哦透析器特性透析器特性n n生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响Authors year case APACHE II Mortality Conclusion Authors year case APACHE II Mortality Conclusion Schiffl 1995 76 23 24 37 66 beneficial effect of BCMSchiffl 1995 76 23
17、24 37 66 beneficial effect of BCMKurtal 1995 57 21 23 36 28 No differenceKurtal 1995 57 21 23 36 28 No differenceAssouad 1996 51 NR NR 42 36 No differenceAssouad 1996 51 NR NR 42 36 No differenceHimmel 1998 153 28 26 43 54 beneficial effect of BCMHimmel 1998 153 28 26 43 54 beneficial effect of BCMJ
18、orres 1999 160 24 23 40 42 No differenceJorres 1999 160 24 23 40 42 No differenceGastal 2000 159 24 23 60 55 No differenceGastal 2000 159 24 23 60 55 No differenceAlbright 2000 66 NR NR 27 24 No differenceAlbright 2000 66 NR NR 27 24 No difference第26页,此课件共57页哦透析器特性透析器特性n n上述7个关于生物相容性膜个关于生物相容性膜(BCM)(
19、BCM)对对ARFARF预后影响的临床对照研究,有有2 2个显示好的疗效个显示好的疗效n n汇萃分析汇萃分析(Meta-analysis)(Meta-analysis)总数总数722722例例,BCM与非生物与非生物相容性膜相容性膜(BICM)(BICM)相比相比,病死率无显著差异(45%(45%比比46%)Jaber B.Clin Nephrol.2002;57:274-282 Jaber B.Clin Nephrol.2002;57:274-282 第27页,此课件共57页哦透析器特性透析器特性n n高通量膜(high-flux M)是指具有高超滤系数(ultrafiltration co
20、efficient)的膜n n这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过n n对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在ARF和sepsis中起重要作用n nHFM是否有更好的疗效?第28页,此课件共57页哦透析器特性透析器特性 ARF的毒素Small Molecules(MW65%2.2.Kt/V1.2 New York:National Kidney Foundation,Inc;1997New York:National Kidney Foundation,Inc;1997第33页,此课件共57页哦Dosing Strategiesn nUKM in ARF1.1.蛋白代谢率不同2.2.
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