急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗现状与进展.ppt
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1、急性肾功能衰竭的肾脏替代急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗现状与进展治疗现状与进展现在学习的是第1页,共57页急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学n n急性肾功能衰竭(0.5-1万人次/年)1 1 单纯肾功能衰竭单纯肾功能衰竭单纯肾功能衰竭单纯肾功能衰竭 (死亡率(死亡率(死亡率(死亡率 25%25%)血液透析治疗血液透析治疗血液透析治疗血液透析治疗 肾病科肾病科 2 2 多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 (死亡率(死亡率(死亡率(死亡率 50%)持续血液滤过治疗持续血液滤过治疗 ICU现在学习的是第2页,共57页急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学n
2、 n2002年Kevin Nash 报道医院获得性肾功能障碍(Hospital-acquired renal insufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人)n n肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因n n总病死率19.4%(sepsis 除外),血Cr3mg/dl 病死率37.8%现在学习的是第3页,共57页急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学n nHARI的危险因素,年龄、发病前肾功能障碍n n女性和黑人HARI较低n n严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势 Nash.K,Am J Kidney Dis.2003;39:930-936Nash
3、.K,Am J Kidney Dis.2003;39:930-936现在学习的是第4页,共57页n nPrognosis of ARF 1975-1995Prognosis of ARF 1975-1995 Wilfred DrumlWilfred Druml Nephron 1996:73:8-15Nephron 1996:73:8-15现在学习的是第5页,共57页急性肾功能衰竭的流行病学急性肾功能衰竭的流行病学n nARF的病死率很高,30年来没有改变n n有很多肾脏替代的治疗技术n nARF常死于多器官功能衰竭n nRRT是ICU研究和争论的中心话题n n研究的主要内容有现在学习的是第6
4、页,共57页肾脏替代治疗技术肾脏替代治疗技术(RRT)n nARF可供选择的RRT 间断肾脏替代治疗(IRRT)IHD,IUF(Isolated ultrafiltration),EDD(Extended daily dialysis)持续肾脏替代治疗(CRRT)CAVH+DF,CVVH+DF,SCUF(Slow continuous ultrafiltration),PD 现在学习的是第7页,共57页肾脏替代治疗技术肾脏替代治疗技术(RRT)n n透析器的特性对疗效的影响 生物相容性膜的选择 高通量膜(High-flux)的选择n n剂量的选择(Dosing strategies)与疗效 I
5、RRT的溶质移动 CRRT的溶质移动现在学习的是第8页,共57页CRRT Versus IHDn n如何选择肾脏替代的方式?1.1.血流动力学稳定的危重病人,CRRT or IHD有不同的看法,是争论的焦点2.2.血流动力学不稳定的危重病人,CRRT优先选择现在学习的是第9页,共57页CRRT Versus IHDn nCVVH 与 IHD 比较两种方法对预后的影响有很大困难,最主要的是;1.1.部分危重病人不能耐受IHD,因此,CRRT组的病情更重,死亡率高2.2.缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系现在学习的是第10页,共57页CRRT Versus IHDn n9个已发表的CRRT 与
6、IHD 死亡率的对照研究n n用APACHE-II评分进行危重度分级n n两组间死亡率无显著差异 Van Bommel EFHVan Bommel EFH,Am J Kidney DisAm J Kidney Dis。19971997;3030:s72-s79s72-s79现在学习的是第11页,共57页CRRT Versus IHDn n4个随机对照研究,ARF病例100Authors Year Patients CRRT Modality IHD(%)CRRT(%)PAuthors Year Patients CRRT Modality IHD(%)CRRT(%)PSimpson 1993
7、123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NSSimpson 1993 123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NSKierdorf 1994 100 CVVH 93 78 NSKierdorf 1994 100 CVVH 93 78 NSUehlinger 2001 126 CVVH/DF 49 46 NSUehlinger 2001 126 CVVH/DF 49 46 NSMehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NSMehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NS现在学习的是第12页,共57页CRRT Versus IHDn nKell
8、ue 2002年汇萃分析(meta-analysis)13个临床研究,1400例ARF,包括3个随机研究n n结果 CRRT与IHD病死率无显著差异(RR=0.93,95%CI=0.79-1.09,P=.29)Kellum JAAD,Intensive Care Med 2002;28:29-37Kellum JAAD,Intensive Care Med 2002;28:29-37现在学习的是第13页,共57页CRRT Versus IHDn n但是,通过危重度校正通过危重度校正,CRRT,CRRT组的死亡率较低(RR=0.72,95%CI=0.60-0.87,P0.01)RR=0.72,9
9、5%CI=0.60-0.87,P0.01)n n对sepsissepsis和营养不良的分组研究和营养不良的分组研究,CRRT与与IHDIHD无差无差异异n n作者意见,ARF病人病人 RRTRRT方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好不能证明那种更好,需要大样本的随机需要大样本的随机对照研究对照研究 Kellum JAAD,Intensive Care Med 2002;28:29-37Kellum JAAD,Intensive Care Med 2002;28:29-37现在学习的是第14页,共57页CRRT Versus IHDn n结论1.1.现有资料不能证明CRRT可以改善A
10、RF 病人的预后2.2.CRRT费用较IHD高(543$/日vs 282$/日)3.3.CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院现在学习的是第15页,共57页CRRT versus EDDn nCRRT的缺点1.1.需要受过训练的ICU护士2.2.持续的抗凝治疗3.3.病人不能活动4.4.费用较高现在学习的是第16页,共57页CRRT versus EDDn nExtended daily dialysis(EDD)1.1.ARF一种新的替代治疗方法2.2.日间6-8h的治疗3.3.血液和透析液流速在200-300ml/min4.4.在ICU中进行现在学习的是第17页,共57页
11、CRRT versus EDDn n临床研究临床研究 CRRT与EDD对比对比1.1.EDDEDD可以达到每日液体清除的目的2.2.血压稳定血压稳定3.3.平均治疗时间平均治疗时间 (EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p(EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p 0.001)0.001)4.4.肝素需要量肝素需要量 (EDD 4000iu vs CRRT 9000iu,p.001)5.5.病死率病死率2组无显著差异组无显著差异现在学习的是第18页,共57页CRRT versus EDDn n作者认为1.1.EDD减少了工作量,1个护士可以管理更多的病人2.2.CRRT的护士
12、工作负担较重,3.3.透析护士短缺Kumar VCM,Am J Kidney Dis 2000;36:294-300Kumar VCM,Am J Kidney Dis 2000;36:294-300现在学习的是第19页,共57页PD versus CRRTn n腹膜透析腹膜透析(Peritoneal dialysis)(Peritoneal dialysis)1.1.常用于儿童2.2.液体和溶质移动的速度较慢3.3.适用于血流动力学不稳定的病人4.4.与其他替代方式比更简便易行5.5.价格便宜6.6.不需要抗凝不需要抗凝7.7.不发达地区更为流行现在学习的是第20页,共57页PD versus
13、 CRRTn n前瞻性、随机、对照研究1.1.70例ARF危重病人,随机分为CVVH组和PD组2.2.病死率PD组明显高于CVVH组(47%vs 15%)3.3.CVVH组酸碱和水电平衡纠正较快Phu HN,N Eng J Med 2002;347(12):895-902Phu HN,N Eng J Med 2002;347(12):895-902现在学习的是第21页,共57页PD versus CRRTn n建议1.1.PD仅用于血流动力学不稳定的病人2.2.PD可用于血管通路不良的病人3.3.没有CRRT或IHD设备的情况现在学习的是第22页,共57页Bioartificial Kidne
14、yn n生物人工肾1.1.猪肾小管上皮细胞,经体外培养经体外培养,种植在中空纤维种植在中空纤维膜上膜上,制成人工肾小管制成人工肾小管2.2.具有钠传递、维生素D3合成、糖原异生等代谢功能3.3.ARF的动物实验已经完成,可以改善的动物实验已经完成,可以改善sepsissepsis动物血中细胞因子的水平和血流动力学 Humes DHumes D,Kidney Int.2002;61:121-125Kidney Int.2002;61:121-125 现在学习的是第23页,共57页Bioartificial Kidneyn n生物人工肾已进入临床I 期和临床 II期实验n n病例报告 29岁,男性
15、,A组链球菌sepsis,MOF&ARF 使用生物人工肾21.5小时,肾脏功能改善,3周后出院.Weitzel WFH,J Am Soc Nephrol.2001;12:279AWeitzel WFH,J Am Soc Nephrol.2001;12:279A现在学习的是第24页,共57页透析器特性透析器特性n n透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的n n透析器的特性由膜材料决定透析器的特性由膜材料决定1.1.与各种血液成分的与各种血液成分的相容性相容性2.2.不同分子量毒素的通透性通透性 不同膜材料构成的透析器,生物相容性和通透生物相容性和通透性不同性不同(如生物相容性膜如生物相容性膜
16、BCM,BCM,非生物相容性膜 BICM,高通量膜 HFM等)疗效疗效?预后?现在学习的是第25页,共57页透析器特性透析器特性n n生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响Authors year case APACHE II Mortality Conclusion Authors year case APACHE II Mortality Conclusion Schiffl 1995 76 23 24 37 66 beneficial effect of BCMSchiffl 1995 76 23 24 37 66 beneficial effect of BCMKurtal 1995 57
17、 21 23 36 28 No differenceKurtal 1995 57 21 23 36 28 No differenceAssouad 1996 51 NR NR 42 36 No differenceAssouad 1996 51 NR NR 42 36 No differenceHimmel 1998 153 28 26 43 54 beneficial effect of BCMHimmel 1998 153 28 26 43 54 beneficial effect of BCMJorres 1999 160 24 23 40 42 No differenceJorres
18、1999 160 24 23 40 42 No differenceGastal 2000 159 24 23 60 55 No differenceGastal 2000 159 24 23 60 55 No differenceAlbright 2000 66 NR NR 27 24 No differenceAlbright 2000 66 NR NR 27 24 No difference现在学习的是第26页,共57页透析器特性透析器特性n n上述7 7个关于生物相容性膜(BCM)(BCM)对对ARF预后影响预后影响的临床对照研究的临床对照研究,有2 2个显示好的疗效个显示好的疗效n
19、n汇萃分析(Meta-analysis)总数722例,BCM与非生物相容性膜(BICM)(BICM)相比,病死率无显著差异(45%(45%比比46%)46%)Jaber B.Clin Nephrol.2002;57:274-282 Jaber B.Clin Nephrol.2002;57:274-282 现在学习的是第27页,共57页透析器特性透析器特性n n高通量膜(high-flux M)是指具有高超滤系数(ultrafiltration coefficient)的膜n n这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过n n对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在ARF和sepsis中起重要
20、作用n nHFM是否有更好的疗效?现在学习的是第28页,共57页透析器特性透析器特性 ARF的毒素Small Molecules(MW65%2.2.Kt/V1.2 New York:National Kidney Foundation,Inc;1997New York:National Kidney Foundation,Inc;1997现在学习的是第33页,共57页Dosing Strategiesn nUKM in ARF1.1.蛋白代谢率不同2.2.血管通路的血流不良3.3.在在ARF时不同病人总体水时不同病人总体水(TBW)不同4.4.中分子毒素中分子毒素(MMW)(MMW)与小分子毒
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