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1、妊娠特有疾病妊娠特有疾病第一页,讲稿共三十八页哦教学目标教学目标了解:了解:1妊娠期高血压疾病有关病因和发病机理的几种学说。妊娠期高血压疾病有关病因和发病机理的几种学说。2妊娠期高血压疾病对母体与胎儿的影响。妊娠期高血压疾病对母体与胎儿的影响。3子痫前期子痫前期/子痫并发症的处理方法和产科处理原则等。子痫并发症的处理方法和产科处理原则等。4妊娠期肝内胆汁淤积症的病因。妊娠期肝内胆汁淤积症的病因。5妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿的影响。妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿的影响。掌握:掌握:1妊娠期高血压疾病基本的病理生理变化。妊娠期高血压疾病基本的病理生理变化。2妊娠期高血压疾病的类型及临床表现。妊娠期高血
2、压疾病的类型及临床表现。3妊娠期高血压疾病的治疗原则,硫酸镁应用方法,注意事项及终止妊娠妊娠期高血压疾病的治疗原则,硫酸镁应用方法,注意事项及终止妊娠的指征与方法。的指征与方法。4.妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断及治疗原则。妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断及治疗原则。第二页,讲稿共三十八页哦第一节第一节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy)第三页,讲稿共三十八页哦为妊娠与高血压并存的一组疾病,严重威胁母婴为妊娠与高血压并存的一组疾病,严重威胁母婴健康。健康。基本病理生理变化是全身小血管痉挛,内皮损伤及局基本病理生理
3、变化是全身小血管痉挛,内皮损伤及局部缺血。部缺血。主要临床表现为高血压,较重时出现蛋白尿,严重主要临床表现为高血压,较重时出现蛋白尿,严重时发生抽搐。时发生抽搐。基本治疗原则包括休息、镇静、解痉,有指征地降压、基本治疗原则包括休息、镇静、解痉,有指征地降压、利尿,密切监测母胎情况,重要的为适时终止妊娠。利尿,密切监测母胎情况,重要的为适时终止妊娠。第四页,讲稿共三十八页哦一、定义一、定义妊娠期所特有的疾病,多在妊娠妊娠期所特有的疾病,多在妊娠20周以后出现。妊娠期高血周以后出现。妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病。以高血压、蛋白压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病。以高血压、蛋白尿
4、、严重者出现抽搐及昏迷,甚至危及母儿生命为特征。尿、严重者出现抽搐及昏迷,甚至危及母儿生命为特征。是危及孕妇、胎儿的四大重点疾病(羊水栓塞、产后出血、是危及孕妇、胎儿的四大重点疾病(羊水栓塞、产后出血、心脏病心脏病)之一。)之一。第五页,讲稿共三十八页哦二、高危因素与病因二、高危因素与病因(一)高危因素(一)高危因素 1、年轻初孕妇或高龄初孕妇(小于、年轻初孕妇或高龄初孕妇(小于18,大于,大于40岁)岁)2、子宫张力过高(羊水过多、双胎妊娠、巨大儿)、子宫张力过高(羊水过多、双胎妊娠、巨大儿)3、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、高血压家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、高血压家族史 4、营养
5、不良(贫血、低蛋白血症者)、营养不良(贫血、低蛋白血症者)5、体形矮胖者(体重指数大于、体形矮胖者(体重指数大于24)第六页,讲稿共三十八页哦二、高危因素与病因二、高危因素与病因(二)病因学说:至今病因不明,因该病(二)病因学说:至今病因不明,因该病在胎盘在胎盘 娩出后常很快缓解或可自愈。大多娩出后常很快缓解或可自愈。大多数认为是母体、胎盘、胎儿等众多因素作数认为是母体、胎盘、胎儿等众多因素作用的结果。用的结果。1、子宫螺旋小动脉重铸不足;、子宫螺旋小动脉重铸不足;2、炎症免疫过度激活;、炎症免疫过度激活;3、血管内皮细胞损伤;、血管内皮细胞损伤;4、遗传因素;、遗传因素;5、营养缺乏;、营养
6、缺乏;6、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗 第七页,讲稿共三十八页哦Pathophysiology 基本病理生理变化基本病理生理变化 灌灌流流减减少少 全全身身各各系系统统、脏脏器器(vasospasm)全全身身小小血血管管痉痉挛挛三、病理生理三、病理生理第八页,讲稿共三十八页哦三、病理生理三、病理生理 全身小动脉痉挛(基本病变)、内皮损伤及局部缺血,通透全身小动脉痉挛(基本病变)、内皮损伤及局部缺血,通透增加,体液和蛋白质渗漏增加,体液和蛋白质渗漏。全身各系统各脏器灌流减少,对母。全身各系统各脏器灌流减少,对母儿造成危害,甚至导致母儿死亡。儿造成危害,甚至导致母儿死亡。全身各组织器官因缺血和缺氧而受到
7、损害全身各组织器官因缺血和缺氧而受到损害脑:抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血;脑:抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血;肾脏:功能衰竭,肺水肿;肾脏:功能衰竭,肺水肿;肝脏:细胞坏死、转氨酶升高及被膜下出血、破裂;肝脏:细胞坏死、转氨酶升高及被膜下出血、破裂;心血管:血管痉挛、外周阻力增加,心肌缺血、间质水肿心血管:血管痉挛、外周阻力增加,心肌缺血、间质水肿血液:容量、血液:容量、DIC内分泌及代谢:盐皮质激素、去氧皮质酮升高内分泌及代谢:盐皮质激素、去氧皮质酮升高子宫胎盘血流灌注:流量下降、胎儿发育受限及胎儿窘迫子宫胎盘血流灌注:流量下降、胎儿发育受限及胎儿窘迫 胎盘早剥胎盘早剥第九页,讲稿共三十八页哦妊娠
8、期高血压疾病分类分分类临床表床表现妊娠期高血妊娠期高血压(gestational hypertension)妊娠期首次出妊娠期首次出现BP140/90mmHg并于并于产后后12周恢复正常;周恢复正常;尿蛋白(尿蛋白(-);少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。);少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确后方可确诊。子子痫前期(前期(preeclampsia)轻度度妊娠妊娠20周以后出周以后出现BP140/90mmHg;尿蛋白;尿蛋白 0.3g/24h或或随机尿蛋白(随机尿蛋白(+)。可伴有上腹不适、)。可伴有上腹不适、头痛等症状。痛等症状。重度重度BP160/110 mmHg;尿蛋白;
9、尿蛋白 2.0g/24h或随机尿蛋白或随机尿蛋白(+);血清肌);血清肌酐1.2 mg/L,血小板,血小板100109/L;血;血LDH升高;血清升高;血清ALT或或AST升高;持升高;持续性性头痛或其它痛或其它脑或或视觉障碍;持障碍;持续性上腹不适。性上腹不适。子子痫(eclampsia)子子痫前期孕前期孕妇抽搐不能用其它原因解抽搐不能用其它原因解释慢性高血慢性高血压并并发子子痫前期前期(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension)高血高血压孕孕妇妊娠妊娠20周以前无尿蛋白,若出周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白尿蛋白 0.3g/24h;
10、高血;高血压孕孕妇妊娠妊娠20周后突然尿蛋白增加或血周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板一步升高或血小板 5g血清肌酐升高血清肌酐升高少尿,少尿,24小时尿小时尿500ml心脏损害:肺水肿心脏损害:肺水肿肝脏损害:肝细胞功能障碍肝脏损害:肝细胞功能障碍(血清转氨酶血清转氨酶ALT/AST升高升高)胎胎儿生长受限或羊水过少儿生长受限或羊水过少微血管病性溶血微血管病性溶血血小板减少血小板减少症状提示显著的末梢器官受累症状提示显著的末梢器官受累(头痛,视觉障碍,上腹部或头痛,视觉障碍,上腹部或右上腹痛右上腹痛)第十二页,讲稿共三十八页哦六、诊断:六、诊断:一、病史:患者有本病的高危因素及上述临
11、床表现。一、病史:患者有本病的高危因素及上述临床表现。二、主要临床表现:二、主要临床表现:高血压:血压高血压:血压140/90mmHg,血压升高至少,血压升高至少2次,间隔次,间隔4h。为确保测量准确性,应选择袖带长度是上臂围的。为确保测量准确性,应选择袖带长度是上臂围的1。5倍。倍。蛋白尿:对可疑子痫前期孕妇应测蛋白尿:对可疑子痫前期孕妇应测24h蛋白定量。蛋白定量。300mg/24h或随机尿蛋白或随机尿蛋白3g/L或尿蛋白定性或尿蛋白定性0.1g/L(+)水肿:水肿:0.9kg/周,或周,或2.7kg/月月;分度分度1-4自觉症状:头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐自觉症状:头痛、眼花、胸闷、恶
12、心及呕吐抽搐与昏迷抽搐与昏迷第十三页,讲稿共三十八页哦六、诊断:六、诊断:三、辅助检查:三、辅助检查:血液:有无浓缩、凝血功能是否正常血液:有无浓缩、凝血功能是否正常肝肾功能、生化、血脂肝肾功能、生化、血脂眼底检查:动静脉比缩小、视网膜眼底检查:动静脉比缩小、视网膜水肿、剥离、出血水肿、剥离、出血 其它检查:心电图、胎心监护、其它检查:心电图、胎心监护、B超、超、胎盘功能、心脏彩超胎盘功能、心脏彩超物理指标:子宫动脉血流等物理指标:子宫动脉血流等联合预测:分子标志物、联合预测:分子标志物、B起检查等起检查等第十四页,讲稿共三十八页哦七、处理:七、处理:(一)强调预防(一)强调预防1、适度锻炼、
13、合理休息。、适度锻炼、合理休息。2、合理饮食。、合理饮食。3、补钙:摄入量补钙:摄入量3mmol/L,即可发生中毒症状,即呼吸及心肌,即可发生中毒症状,即呼吸及心肌 收缩功收缩功 能受抑制,危及生命。注意观察以下能受抑制,危及生命。注意观察以下3点及要求:点及要求:呼吸:呼吸:16次次/分;分;尿量:尿量:25ml/小时或小时或600ml/24小时;小时;膝反射:必须存在膝反射:必须存在2、镁离子中毒时,立即静推、镁离子中毒时,立即静推10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml。第十九页,讲稿共三十八页哦七、处理:七、处理:(五)子痫前期的产科处理(五)子痫前期的产科处理适时终止妊娠、防止并发症适时终
14、止妊娠、防止并发症1、终止妊娠指征、终止妊娠指征子痫前期妊娠子痫前期妊娠26周经治疗病情不稳者;周经治疗病情不稳者;子痫前期妊娠子痫前期妊娠26-28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定。决定。子痫前期妊娠子痫前期妊娠28-34周、积极治疗周、积极治疗24-48小时病情仍加重,小时病情仍加重,促胎肺成熟后终止妊娠。促胎肺成熟后终止妊娠。子痫前期妊娠子痫前期妊娠 34周,胎儿成熟后;周,胎儿成熟后;子痫前期妊娠子痫前期妊娠37周后的重度子痫前期;周后的重度子痫前期;第二十页,讲稿共三十八页哦七、处理:七、处理:2、分娩期处理:、分娩期处理:控制血压小于等于控制血压
15、小于等于160/110mmHg,监测胎心变化,预防子痫,监测胎心变化,预防子痫,助产,防止产后出血。助产,防止产后出血。3、产褥期处理:、产褥期处理:产后产后24小时至小时至5日仍可发生子痫,继续镇静、降压、解痉。日仍可发生子痫,继续镇静、降压、解痉。第二十一页,讲稿共三十八页哦七、处理:七、处理:4、子痫处理:、子痫处理:一般急诊处理一般急诊处理保持气道通畅,维持呼吸,循环功能稳定,保持气道通畅,维持呼吸,循环功能稳定,观察生命体征。观察生命体征。控制抽搐控制抽搐地西泮、苯妥英钠、冬眠合剂地西泮、苯妥英钠、冬眠合剂控制血压控制血压静滴肼苯哒嗪、酚妥拉明静滴肼苯哒嗪、酚妥拉明纠正缺氧和酸中毒纠
16、正缺氧和酸中毒面罩和气囊吸氧,适量面罩和气囊吸氧,适量4%碳酸氢钠碳酸氢钠适时终止妊娠适时终止妊娠抽搐控制后抽搐控制后2小时可考虑终止。小时可考虑终止。第二十二页,讲稿共三十八页哦七、处理:七、处理:七)终止妊娠的方式七)终止妊娠的方式1、引产:、引产:病情控制后,宫颈成熟者,静滴催产素引产病情控制后,宫颈成熟者,静滴催产素引产密切监测产妇和胎儿密切监测产妇和胎儿第一产程保持产妇安静;缩短第二产程,会阴侧切、助产;第三产程防第一产程保持产妇安静;缩短第二产程,会阴侧切、助产;第三产程防止产后出血止产后出血第二十三页,讲稿共三十八页哦七、处理:七、处理:2、剖宫产:、剖宫产:有产科指征者有产科指
17、征者宫颈不成熟,不能在短期内经阴道分娩。宫颈不成熟,不能在短期内经阴道分娩。引产失败。引产失败。胎盘功能减退。胎盘功能减退。胎儿窘迫胎儿窘迫第二十四页,讲稿共三十八页哦第二节第二节 妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP)第二十五页,讲稿共三十八页哦定义定义一般发生于妊娠的中晚期一般发生于妊娠的中晚期以瘙痒特征以瘙痒特征常伴有黄疸和肝功能异常常伴有黄疸和肝功能异常主要危害胎儿,使围产儿病死率增高主要危害胎儿,使围产儿病死率增高妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现
18、血清胆汁酸升高是最主要的特异性实验室证据血清胆汁酸升高是最主要的特异性实验室证据熊去氧胆酸为治疗的一线用药熊去氧胆酸为治疗的一线用药第二十六页,讲稿共三十八页哦发病机制尚不清楚,目前认为可能与雌激素及遗传因素等有关发病机制尚不清楚,目前认为可能与雌激素及遗传因素等有关雌激素雌激素 高雌激素水平的多胎妊娠高雌激素水平的多胎妊娠ICPICP的发生率比单胎妊娠高的发生率比单胎妊娠高6 6倍;倍;ICPICP仅在孕妇发生,并在产后迅速消失;仅在孕妇发生,并在产后迅速消失;应用避孕药妇女发生胆汁淤积性肝炎与应用避孕药妇女发生胆汁淤积性肝炎与ICPICP的临床表现类似的临床表现类似病因病因:第二十七页,讲
19、稿共三十八页哦病因:病因:遗传环境因素遗传环境因素季节:季节:ICPICP发病率与季节有关,冬季高于夏季发病率与季节有关,冬季高于夏季地区:世界各地地区:世界各地ICPICP发病率明显不同发病率明显不同遗遗传传:在在母母亲亲或或姐姐妹妹中中有有ICPICP病病史史的的妇妇女女中中ICPICP发发生生率率明明显显增增高高,其完全外显及母婴垂直传播的特性,符合孟德尔优势遗传规律其完全外显及母婴垂直传播的特性,符合孟德尔优势遗传规律药药物物:一一些些减减少少胆胆小小管管转转运运胆胆汁汁的的药药物物,如如肾肾移移植植后后服服用用的的硫硫唑唑嘌呤可引起嘌呤可引起ICPICP 第二十八页,讲稿共三十八页哦
20、对孕妇的危害对孕妇的危害 肝功能障碍肝功能障碍 出出 脂溶性维生素吸收脂溶性维生素吸收 -凝血因子合成凝血因子合成危危 害害:对胎儿的危害对胎儿的危害 胎盘中氧化与超氧化平衡的严重失调胎盘中氧化与超氧化平衡的严重失调 胎盘损害胎盘损害 早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内和死产早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内和死产第二十九页,讲稿共三十八页哦瘙痒:瘙痒:约约80%80%的的患患者者在在妊妊娠娠3030周周后后出出现现。它它是是由由于于胆胆汁汁淤淤积积,胆胆盐盐存存积积于于皮皮下下,剌剌激激感感觉觉神神经经末末稍稍所所致致。一一般般始始于于手手掌掌和和脚脚掌掌,后后渐渐向向肢肢体体近近端端延延伸伸甚甚至至可
21、可发发展展到到面面部部。常常形形成成抓抓痕痕和和色素沉着,分娩后色素沉着,分娩后24-4824-48小时缓解。小时缓解。临床表现临床表现:第三十页,讲稿共三十八页哦黄疸:严重妊娠肝内胆汁淤积症患者,黄疸程度一般较轻严重妊娠肝内胆汁淤积症患者,黄疸程度一般较轻其它表现:少数病人可出现食欲不振、呕吐、乏力、腹泻等症状少数病人可出现食欲不振、呕吐、乏力、腹泻等症状 临床表现临床表现:第三十一页,讲稿共三十八页哦临床表现临床表现:妊娠中、晚期妊娠中、晚期出现全身瘙痒出现全身瘙痒肝功能异常,黄疸肝功能异常,黄疸排除皮肤、肝脏及其它疾病排除皮肤、肝脏及其它疾病分娩后能恢复正常分娩后能恢复正常诊诊 断断 :
22、第三十二页,讲稿共三十八页哦实验室检查实验室检查血清胆汁酸测定:ICPICP患患者者血血TBATBA浓浓度度在在3030周周时时突突然然升升高高大大于于10umol/L10umol/L,可可达达正正常常水水平平100100倍倍左左右右,大大于于40umol/L40umol/L,表表示示病病情情严严重重,并并持持续续至至产产后后下下降降,5-85-8周周后后恢恢复复正正常常。血血清清胆胆汁汁酸升高是酸升高是ICPICP最主要的特异性实验室证据最主要的特异性实验室证据肝功能测定:门门冬冬氨氨酸酸转转氨氨酶酶(ASTAST)、丙丙氨氨酸酸转转氨氨酶酶(ALTALT)轻至中度升高,为正常水平的)轻至中
23、度升高,为正常水平的2 21010倍倍胆红素:轻度增高或正常胆红素:轻度增高或正常病理检查病理检查诊诊 断断 :第三十三页,讲稿共三十八页哦 妊妊娠娠胆胆淤淤患患者者胎胎盘盘的的绒绒毛毛间间腔腔明明显显减减少少,导导致致胎胎盘盘血血流流量的减少,造成胎儿缺氧,从而发生胎儿窘迫量的减少,造成胎儿缺氧,从而发生胎儿窘迫(X400X400),可见绒毛间隙狭窄,合体滋养细),可见绒毛间隙狭窄,合体滋养细胞增生,绒毛间隙有胆盐沉着,毛细血管减胞增生,绒毛间隙有胆盐沉着,毛细血管减少少X X0000 病病 理:理:第三十四页,讲稿共三十八页哦治疗目的:治疗目的:缓解瘙痒症状,改善肝功能缓解瘙痒症状,改善肝
24、功能降降低低血血胆胆汁汁酸酸水水平平,加加强强胎胎儿儿宫宫内内状状况况的的监监护护,及及时时发发现胎儿缺氧并采取相应措施现胎儿缺氧并采取相应措施改善妊娠结局改善妊娠结局治治 疗疗:第三十五页,讲稿共三十八页哦一般处理:一般处理:适当卧床休息适当卧床休息取左侧卧位以增加胎盘血流量取左侧卧位以增加胎盘血流量给给予予吸吸氧氧、高高渗渗葡葡萄萄糖糖、维维生生素素类类及及能能量量既既保保肝肝又又可可提高胎儿对缺氧的耐受性提高胎儿对缺氧的耐受性定期复检肝功能、血胆酸了解病情定期复检肝功能、血胆酸了解病情 治治 疗:疗:第三十六页,讲稿共三十八页哦地塞米松地塞米松:可诱导酶活性,能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢
25、表:可诱导酶活性,能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌,降低雌激素的产生减轻胆汁淤积;能促进胎肺成雄酮的分泌,降低雌激素的产生减轻胆汁淤积;能促进胎肺成熟,避免早产儿发生呼吸窘迫综合征;可使瘙痒症状缓解甚至熟,避免早产儿发生呼吸窘迫综合征;可使瘙痒症状缓解甚至消失消失熊去氧胆酸(熊去氧胆酸(UDCAUDCA):服用后抑制肠道对疏水性胆酸的重吸:服用后抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收,降低胆酸,改善胎儿环境从而延长胎龄。瘙痒症状和生化收,降低胆酸,改善胎儿环境从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均有明显改善指标均有明显改善S-S-酰苷蛋氨酸酰苷蛋氨酸治治 疗:疗:常用治疗药物常用治疗药物第三十七页,讲稿共三十八页哦产前监护:产前监护:孕孕3434周开始每周行周开始每周行NSTNST试验试验适时终止妊娠:适时终止妊娠:孕妇出现黄疸,胎龄已达孕妇出现黄疸,胎龄已达3636周;周;无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者;无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者;有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。终终止止妊妊娠娠方方式式:剖剖宫宫产产为为宜宜,经经阴阴道道分分娩娩会会加加重重胎胎儿儿缺缺氧氧,甚甚至至死亡死亡治治 疗:疗:产科处理产科处理第三十八页,讲稿共三十八页哦
限制150内