医院感染管理规章制度brje.docx
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1、 医院感染管理规章制度(一)建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。(二)医院院感染委委员会应应定期召召开会议议,听取取医院感感染管理理科汇报报,研究究协调和和解决有有关医院院感染方方面的重重大事项项,遇有有紧急问问题随时时召开。(三)依据据有关政政策法规规,制定定全院控控制医院院感染规规划、管管理制度度,并组组织实施施。(四)医院院感染管管理科定定期对环环境卫生生、微生生物污染染、固体体废物、消消毒灭菌菌、污水水处理等等进行抽抽样调查查与检测测,定期期进行院院内感染染发病率率和抗生生素使用用情况调调查。(五)定期期对全院院各科消消毒隔离离情况进进行检查查,对医医
2、务人员员的消毒毒隔离技技术进行行考核。(六)组织织全体医医务人员员进行控控制医院院感染知知识与技技能的培培训考核核。(七)科室室应当指指定医师师或护士士专职或或兼职负负责科室室医院感感染工作作,发现现问题及及时反馈馈并积极极改进。(八)认真真做好各各项监测测工作,严严格控制制院内感感染发生生,做到到监测与与控制相相结合医院感染管管理科工工作制度度(一)加强强业务知知识和现现代管理理知识学学习,不不断提高高自身业业务素质质和管理理水平。(二)负责责拟定院院感工作作计划,提提交分管管院长审审批后,组组织实施施;负责责拟定科科室医院院感染工工作制度度,并督督促执行行。(三)定期期或不定定期进行行院内
3、感感染漏报报率的调调查,督督促病房房如实登登记院内内感染病病例,杜杜绝漏报报。(四)协调调全院各各科的院院内感染染监控工工作,提提供业务务技术指指导和咨咨询,推推广新的的消毒方方法和制制剂。(五)每月月对全院院医院感感染管理理进行一一次综合合质量考考核,考考核结果果与科室室质量挂挂钩。(六)每月月不定期期深入科科室了解解情况,协协调科室室间医院院感染各各项工作作,发现现问题及及时处理理、及时时解决。(七)严格格按照中中华人民民共和国国传染病病法要要求做好好传染病病的管理理,督促促科室做做好传染染病的疫疫情报告告工作。(八)发生生医院感感染暴发发流行时时,及时时组织人人员进行行现场调调查,分分析
4、原因因,积极极提出控控制措施施,并向向主管院院长请示示汇报。(九)有目目的、有有计划地地开展高高危人群群、高危危因素的的目标性性检测,达达到有效效控制医医院感染染的目的的。(十)对购购入消毒毒药械、消消毒剂、一一次性使使用卫生生用品等等严把准准入关,不不合格产产品严禁禁进入医医院。(十一)定定期(每每月或每每季度)将将医院感感染信息息反馈到到科室,对对临床抗抗感染药药物的应应用、消消毒隔离离等方面面提出指指导性意意见。(十二)每每年有计计划地完完成医院院感染管管理知识识的培训训,提高高医务人人员医院院感染控控制知识识和业务务水平。(十三)监监督管理理医疗废废物处理理,按照照国家要要求正确确处理
5、医医疗废物物。医院感染报报告制度度 (一一)当出出现医院院感染散散发病例例时,经经治医师师应及时时向本科科室医院院感染监监控小组组负责人人报告,并并于244小时内内填表报报告医院院感染管管理科。(二)科室室监控小小组负责责人应在在医院感感染管理理科的指指导下,及及时组织织经治医医师、护护士查找找感染原原因,采采取有效效控制措措施。(三)确诊诊为传染染病的医医院感染染,按传传染病防防治法的的有关规规定报告告和控制制。(四)出现现医院感感染流行行趋势时时,医院院感染管管理科应应于244小时内内报告主主管院长长和医务务科,并并通报相相关部门门。(五)经调调查证实实出现医医院感染染流行时时,医院院应于
6、224小时时内报告告当地卫卫生行政政部门。医院感染管管理培训训教育制制度(一)医院院感染管管理科每每年年初初必须依依据医医院感染染管理办办法和和有关规规定,制制定该年年度的培培训学习习计划(二)每半半年对全全院医务务人员、管管理人员员以及工工勤人员员进行一一次有针针对性的的医院感感染知识识的培训训活动;对新进进人员进进行岗前前培训与与考核,培培训时间间不少33学时。(三)医院院感染管管理科专专职人员员必须加加强医院院感染的的业务学学习,经经常参加加省、市市以及国国家级的的培训及及学术研研讨会,不不断进行行知识更更新。 (四)临床床科室每每月必须须进行医医院感染染知识的的业务学学习,时时间不少少
7、于2学学时,根根据各科科室的医医院感染染发生情情况和特特点,分分析本科科室医院院感染的的高危因因素,提提出有针针对性的的可行的的措施,降降低本科科室的医医院感染染发病率率。(五)感染染管理科科每年对对全院医医院感染染知识的的掌握情情况进行行一次检检查考核核。及时时发现问问题,再再进行有有针对性性的培训训。(六)积极极开展预预防医院院感染的的学术活活动,鼓鼓励全院院医护人人员撰写写医院感感染方面面的学术术论文踊踊跃投稿稿,加强强我院与与国内外外的学术术交流。无菌技术操操作制度度(一)在执执行无菌菌操作时时,必须须明确物物品的无无菌区和和非无菌菌区。(二)执行行无菌操操作前,先先戴帽子子、口罩罩、
8、洗手手、并将将手擦干干,注意意空气和和环境清清洁。(三)夹取取无菌物物品、必必须使用用无菌持持物钳。(四)进行行无菌操操作时、凡凡未经消消毒的手手、臂均均不可直直接接触触无菌物物品或超超过无菌菌区取物物。操作作者应与与无菌区区保持一一定的距距离,以以免污染染无菌区区。(五)无菌菌物品必必须保存存在无菌菌包或灭灭菌容器器内,不不可暴露露在空气气中过久久。无菌菌物品与与非无菌菌物品应应分别放放置。无无菌包一一经打开开,即不不能视为为绝对无无菌,应应尽快使使用,凡凡已取出出的无菌菌物品虽虽未使用用也不可可再放回回无菌容容器内,超超过244小时后后必须重重新灭菌菌,不得得继续使使用。(六)无菌菌包应按
9、按消毒日日期顺序序放置在在固定柜柜橱内、并并保持清清洁干燥燥,与非非无菌物物品分开开放置,并并经常检检查无菌菌包或容容器是否否过期,过过期物品品重新消消毒灭菌菌。(七)无菌菌溶液应应根据要要求避光光保存或或冷藏。(八)无菌菌盐水及及酒精棉棉球罐每每日消毒毒一次,容容器内敷敷料,如如干棉球球、纱布布块等根根据需要要进行小小包装灭灭菌。(九)消毒毒物品(如如:呼吸吸机管道道等)要要有明显显的标志志,要写写明消毒毒日期,一一般消毒毒保存日日期为33天(冬冬季不超超过5天天),每每周消毒毒两次。灭灭菌物品品要定期期(1个个月)进进行一次次细菌微微生物监监测。(十)治疗疗室要定定期进行行空气消消毒,紫紫
10、外线消消毒有照照射时间间登记。(十一)输输液、输输血一律律使用一一次性输输液器,用用后作为为感染性性医疗垃垃圾单独独收集并并由工人人回收集集中处理理。(十二)抽抽血一律律使用一一次性注注射器,做做到一人人一巾一一带,抽抽血后病病人使用用的止血血棉球集集中回收收处理,防防止病人人随地乱乱扔或带带出院外外。(十三)各各种换药药弯盘及及小器械械由供应应室集中中清洗、消消毒、灭灭菌处理理。消毒隔离制制度(一)医务务人员上上班时衣衣帽整洁洁,离开开工作场场所应脱脱去工作作服;禁禁止穿工工作服进进食堂、会会议室等等非工作作场所。(二)诊疗疗、换药药处置工工作前后后均应洗洗手、消消毒。(三)无菌菌容器、器器
11、械、敷敷料罐、持持物钳等等要定期期消毒、灭灭菌,消消毒液定定期更换换,体温温表一人人一用一一消毒。(四)病房房应定时时通风换换气,必必要时空空气消毒毒。地面面应湿式式清扫,遇遇污染时时即刻消消毒。床床头桌、床床头、椅椅子、门门把等,每每日用含含氯消毒毒液湿擦擦、抹布布要专用用、用后后彻底消消毒。定定期进行行空气微微生物监监测,如如使用紫紫外线消消毒,要要登记消消毒时间间、定期期监测紫紫外线强强度。(五)换下下污衣、被被服,放放于指定定污衣筐筐内,不不得随地地乱丢,禁禁止在病病房、走走廊清点点。各种种医疗用用具,使使用后均均须严格格消毒后后备用。药药杯、餐餐具、便便器必须须消毒后后再用。病病人被
12、褥褥要随脏脏随换并并送洗衣衣房清洗洗、消毒毒。(六)病人人出院、转转科或死死亡后必必须做好好床单位位终末消消毒处理理,床、椅椅、桌及及墙壁,应应用消毒毒液擦洗洗。(七)传染染病人及及其用物物按传染染病的消消毒隔离离制度处处理。(八)无菌菌物品每每天检查查一次,灭灭菌物品品(棉球球、纱布布等)一一经打开开,使用用时间最最长不得得超过224小时时;尽量量使用小小包装。用用过的物物品与未未用过的的物品严严格分开开,并有有明显标标签,严严禁用过过期物品品。(九)各门门诊病区区等工作作场所医医务人员员下班前前,均应应进行清清洁或消消毒。(十)一次次性医疗疗用品、废废弃物品品按规定定处理后后,置专专用容器
13、器内封闭闭运送,进进行无害害化处理理。手卫生制度度(一)全院院医护人人员在下下列情况况下必须须认真按按照“六步洗洗手法”清洁洗洗手:11、直接接接触病病人前后后,接触触不同病病人之间间,从同同一病人人身体的的污染部部位移动动到清洁洁部位时时,接触触特殊易易感病人人前后;2、接接触病人人黏膜、破破损皮肤肤或伤口口前后,接接触病人人的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤伤口敷料料之后;3、穿穿脱隔离离衣前后后,摘手手套后;4、进进行无菌菌操作前前后,处处理清洁洁、无菌菌物品之之前,处处理污染染物品之之后;55、当医医护人员员的手有有可见的的污染物物或者被被病人的的血液、体体液污染染后。(二)医护
14、护人员洗洗手时应应当彻底底清洗容容易污染染微生物物的部位位,如指指甲、指指尖、指指甲缝、指指关节等等,洗干干净的手手不得配配戴饰物物。(三)医护护人员使使用肥皂皂洗手时时,必须须保证肥肥皂干燥燥。禁止止将肥皂皂直接浸浸泡在不不漏水的的肥皂盒盒中。(四)医护护人员手手无可见见污染物物时,可可以使用用速干型型手消毒毒剂消毒毒双手来来代替洗洗手。(五)医护护人员在在下列情情况时必必须进行行手消毒毒:1、检检查、治治疗、护护理免疫疫功能低低下的病病人之前前;2、出出入隔离离病房、重重症监护护病房、烧烧伤病房房、新生生儿重症症病房和和传染病病病房等等医院感感染重点点部门前前后;33、接触触具有传传染性的
15、的血液、体体液和分分泌物以以及被传传染性致致病微生生物污染染的物品品后;44、双手手直接为为传染病病病人进进行检查查、治疗疗、护理理或处理理传染病病人污物物之后;5、需需双手保保持较长长时间抗抗菌活性性时。(六)医护护人员手手被感染染性物质质污染以以及直接接为传染染病病人人进行检检查、治治疗、护护理或处处理传染染病病人人污染物物之后,应应当先用用流动水水冲净,然然后使用用手消毒毒剂消毒毒双手。(七)医护护人员进进行侵入入性操作作时应当当戴无菌菌手套,戴戴手套前前后应当当洗手。一一次性无无菌手套套不得重重复使用用消毒药械医医院感染染管理制制度(一)医院院感染管管理委员员会负责责全院使使用的消消毒
16、、灭灭菌药械械的监督督管理。(二)医院院感染管管理科负负责对消消毒、灭灭菌药械械使用效效果进行行抽查,对对存在的的问题及及时汇报报医院感感染管理理委员会会并提出出改进措措施。 (三)采购购部门应应根据临临床需要要和医院院感染管管理委员员会的审审核意见见进行采采购,按按国家规规定查验验所需证证件,监监督进货货质量。 (四)使用用部门应应严格按按照消毒毒、灭菌菌药械的的使用范范围、方方法、注注意事项项使用;掌握消消毒、灭灭菌药械械的使用用浓度、配配制方法法、消毒毒对象、更更换时间间、影响响因素等等,发现现问题及及时报告告医院感感染管理理科。 (五)禁止止使用过过期、淘淘汰、无无合格证证明的消消毒、
17、灭灭菌药械械。一次性使用用无菌医医疗用品品管理制制度 (一)医院院所用一一次性使使用无菌菌医疗用用品必须须由总务务科统一一集中采采购,使使用科室室不得自自行购入入。(二)医院院采购一一次性使使用无菌菌医疗用用品,必必须取得得省级以以上药品品监督管管理部门门颁发医医疗器械械生产企企业许可可证、工工业产品品生产许许可证、医医疗器械械产品注注册证和和卫生行行政部门门颁发卫卫生许可可批件的的生产企企业或取取得医医疗器械械经营企企业许可可证的的经营企企业购进进合格产产品;进进口的一一次性导导管等无无菌医疗疗用品应应具有国国务院药药品监督督管理部部门颁发发的医医疗器械械产品注注册证。(三)每次次购置,采采
18、购部门门必须进进行质量量验收,订订货合同同、发货货地点及及贷款汇汇寄帐号号应与生生产企业业、经营营企业相相一致,并并查验每每箱(包包)产品品的检验验合格证证、生产产日期、消消毒或灭灭菌及产产品标识识和失效效期等,进进口的一一次性导导管等无无菌医疗疗用品应应具灭菌菌日期和和失效期期等中文文标识。(四)设备备仓库负负责建立立登记帐帐册,记记录每次次订货与与到货的的时间、生生产厂家家、供货货单位、产产品名称称、数量量、单价价、产品品批号、消消毒或灭灭菌日期期、失效效期、出出厂日期期、卫生生许可证证号、供供需双方方经办人人姓名等等。(五)物品品存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上,距距地面20c
19、cm,距距墙壁5cmm。不得得将包装装破损、失失效、霉霉变的产产品发放放至使用用科室。(六)科室室使用前前应检查查小包装装有无破破损、失失效、产产品有无无不洁净净等。(七)使用用时若发发生热原原反应,感感染或其其它异常常情况时时,必须须及时留留取样本本送检,按按规定详详细记录录,报告告医院感感染管理理科、总总务科。(八)医院院发现不不合格产产品质量量可疑产产品时,应应立即停停止使用用,并及及时报告告当地药药品监督督管理部部门,不不得自行行作退、换换货处理理。(九)一次次性无菌菌医疗用用品使用用后,须须进行消消毒、毁毁形,进进行无害害化处理理,禁止止重复使使用和回回流市场场。(十)医院院感染管管
20、理科须须履行对对一次性性使用无无菌医疗疗用品采采购、管管理和回回收处理理的监督督检查职职责。医疗废物医医院感染染管理制制度按照国务院院医疗疗废物管管理条例例和卫卫生部医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法等等法规及及相关精精神,结结合我院院实际情情况制定定本制度度。(一)医疗疗废物分分类存放放,警示示、标识识清楚。(二)医疗疗废物收收集、存存贮专人人管理,交交接责任任明确。分分袋盛装装,每天天由专人人、专用用车回收收,做好好登记签签名工作作。(三)医疗疗废物不不得露天天存放,暂暂存时间间不得超超过2天天。(四)医疗疗废物暂暂时储存存地点应应远离医医疗区,食食品加工工区,工工作人员员活动区区,以
21、及及生活垃垃圾存放放场所。(五)存放放地设置置明显的的标识和和防渗漏漏、防鼠鼠、防蚊蚊蝇、防防盗以及及防儿童童接触等等安全措措施。(六)暂存存设施、设设备每天天定时消消毒。(七)暂存存处负责责,收集集、转运运。合理使用抗抗生素制制度(一)确定定为病毒毒性疾病病或以为为病毒性性疾病的的病人不不使用抗抗生素。(二)发热热原因不不明者在在弄清病病原学诊诊断前,不不宜使用用抗生素素,以免免影响临临床症状状的出现现和病原原体的检检查。(三)对于于细菌感感染的患患者,应应用抗生生素前,应应做细菌菌培养和和药敏试试验,根根据结果果指导合合理使用用抗生素素,对于于特别严严重的细细菌感染染者,可可按临床床表现估
22、估计的病病原菌选选择抗生生素。(四)尽量量避免皮皮肤、粘粘膜等局局部应用用抗生素素,特别别是注意意避免青青霉素类类、头孢孢菌素类类、氨基基糖甙类类抗生素素的局部部应用。(五)尽量量避免抗抗生素联联合应用用药,使使用必须须有严格格指征,抗抗生素应应用的指指征是指指在单用用一种抗抗生素不不能控制制的严重重感染、混混合感染染、顽固固性感染染等,以以二联为为宜。(六)抗生生素的使使用应注注意配伍伍禁忌及及合理用用药。(七)严格格控制抗抗生素的的预防使使用,禁禁止无针针对性的的以广谱谱抗生素素作为预预防感染染的手段段,外科科手术的的预防用用药应有有严格的的针对性性。(八)为预预防抗生生素发生生过敏反反应
23、,在在使用青青霉素类类、头孢孢菌素类类前,要要询问有有无过敏敏史,并并做皮内内过敏试试验,氨氨基糖甙甙类除有有特殊指指征,一一般使用用前不做做过敏试试验。抗生素分级级管理制制度(一)第一一级非限限制使用用:经临临床长期期应用证证明安全全、有效效,对细细菌耐药药性影响响较小,价价格相对对较低的的抗菌药药物。一一般对轻轻度与局局部感染染患者应应首先选选用非限限制使用用抗菌药药物进行行治疗。临临床医师师有处方方权。如如青霉素素、氨苄苄西林、第第一代头头孢类药药物等;(二)第二二级限制制使用:与非限限制使用用抗菌药药物相比比较,这这类药物物在疗效效、安全全性、对对细菌耐耐药性影影响、药药品价格格等某方
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