肺部感染性疾病 (2)讲稿.ppt
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1、关于肺部感染性疾病关于肺部感染性疾病(2)第一页,讲稿共六十八页哦 第一节第一节 肺炎概述肺炎概述第二页,讲稿共六十八页哦 指包括终末气道、指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。内的肺实质炎症。定义定义第三页,讲稿共六十八页哦n世界范围内:世界范围内:Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。是严重的医疗问题。n肺炎的发病率和死亡率高。肺炎的发病率和死亡率高。流行病学流行病学第四页,讲稿共六十八页哦2001年我国居民死亡原因顺位年我国居民死亡原因顺位(卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心.健康报健康报.2002.4.20)
2、城城 市市农农 村村顺位顺位原因原因死亡率死亡率(/10万万)死亡率死亡率(/10万万)原因原因顺位顺位1恶性肿瘤恶性肿瘤135.59/10万万1呼吸系病呼吸系病133.42/10万万2脑血管病脑血管病111.01/10万万2脑血管病脑血管病112.60/10万万3心脏病心脏病95.77/10万万3恶性肿瘤恶性肿瘤105.36/10万万4呼吸系病呼吸系病72.64/10万万4心脏病心脏病77.72/10万万5损伤和中毒损伤和中毒31.92/10万万5损伤和中毒损伤和中毒63.69/10万万第五页,讲稿共六十八页哦美国的社区获得性肺炎流行病学资料美国的社区获得性肺炎流行病学资料n社区获得性肺炎每
3、年发病社区获得性肺炎每年发病560万例次万例次n列美国死亡顺位的第列美国死亡顺位的第6位位n列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位n每年发生每年发生560万例次的万例次的CAP死亡率:死亡率:门诊门诊 15 住院住院 12 ICU 40%1.Niederman MS,et al.Clin Ther.1998;20:8202.ATS.AmJ Respir Crit Care Med.2001;163:1730第六页,讲稿共六十八页哦肺炎发生率和病死率高的原因肺炎发生率和病死率高的原因n病原体变迁病原体变迁n易感人群结构改变(老年化、免疫抑制易感人群结构改变(老年化、免疫抑制剂、合
4、并慢性疾病、大手术等)剂、合并慢性疾病、大手术等)n院内感染增加院内感染增加n病原学诊断困难病原学诊断困难n不合理使用抗生素致细菌耐药性增加不合理使用抗生素致细菌耐药性增加n部分人群贫困化加剧部分人群贫困化加剧第七页,讲稿共六十八页哦病因学病因学n肺炎的发生取决于两个因素:肺炎的发生取决于两个因素:病原体病原体宿宿 主主肺肺 炎炎数量多数量多,毒力强毒力强免疫防御系统损害免疫防御系统损害第八页,讲稿共六十八页哦分类分类n 解剖分类解剖分类n 病因分类病因分类n 患病环境分类患病环境分类第九页,讲稿共六十八页哦解剖分类解剖分类n大叶性肺炎大叶性肺炎n小叶性肺炎小叶性肺炎n间质性肺炎间质性肺炎第十
5、页,讲稿共六十八页哦大叶性肺炎大叶性肺炎第十一页,讲稿共六十八页哦小叶性肺炎小叶性肺炎第十二页,讲稿共六十八页哦小叶性肺炎小叶性肺炎第十三页,讲稿共六十八页哦间质性肺炎间质性肺炎第十四页,讲稿共六十八页哦病因分类病因分类n非感染性:理化因素所致肺炎非感染性:理化因素所致肺炎n感染性:感染性:1.细菌性肺炎(细菌性肺炎(bacterial pneumonia)2.非典型病原体所致肺炎:支原体等非典型病原体所致肺炎:支原体等3.病毒性肺炎(病毒性肺炎(viral pneumonia)4.真菌性肺炎真菌性肺炎(fungal pneumonia)5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等
6、原虫、寄生虫等第十五页,讲稿共六十八页哦患病环境分类:患病环境分类:n社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia,CAP)n医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia,HAP)第十六页,讲稿共六十八页哦社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症,指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院后平均潜伏期内发病的肺炎。定定 义义以以G G+球菌为主,肺炎球菌占球菌为主,肺炎球菌占40
7、-50%40-50%第十七页,讲稿共六十八页哦医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)指患者入院时不存在,也不处于感染潜指患者入院时不存在,也不处于感染潜伏期,而于入院伏期,而于入院48小时后在医院内发生小时后在医院内发生的肺炎。的肺炎。以以G G 杆菌为主杆菌为主 定定 义义第十八页,讲稿共六十八页哦 Diagnosisn 确定肺炎诊断确定肺炎诊断n 评估严重程度评估严重程度n 确定病原体确定病原体第十九页,讲稿共六十八页哦确定肺炎诊断确定肺炎诊断-诊断依据诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴有胸痛。状加重,
8、并出现脓性痰;伴或不伴有胸痛。2.发热发热3.肺实变体征或(和)湿性啰音肺实变体征或(和)湿性啰音4.WBC10109/L或44109/L 5.胸部胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变,伴或线检查显示浸润型阴影或间质性改变,伴或不伴有胸腔积液不伴有胸腔积液 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 第二十页,讲稿共六十八页哦除外其他肺部疾病除外其他肺部疾病-鉴别诊断鉴别诊断n肺结核肺结核n肺癌肺癌n急性肺脓肿急性肺脓肿n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症n非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润第二十一页,讲稿共六十八页哦评估严重程度评估严重程度 评价病情
9、的严重程度对决定在何处治疗评价病情的严重程度对决定在何处治疗(门诊、入院甚或(门诊、入院甚或ICU)和给与何种治)和给与何种治疗至关重要!疗至关重要!第二十二页,讲稿共六十八页哦建议建议CAP住院治疗的指标住院治疗的指标n年龄年龄65岁岁n存在基础疾病或相关因素:存在基础疾病或相关因素:10项项n体征异常:体征异常:6项项n实验室和影像学异常:实验室和影像学异常:7项项(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22:99)具备上述情形之一具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时尤其是两种情形并存时第二十三页,讲稿共六十八页哦重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 1.意识障碍意识障碍
10、2.呼吸频率呼吸频率30次次/分分3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2300,需行机械通气需行机械通气4.血压血压90/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大内病变扩大50%6.少量:尿量少量:尿量20ml/h,或,或80ml/4h,或急性肾衰需透析,或急性肾衰需透析第二十四页,讲稿共六十八页哦确定病原体确定病原体n痰:标本采集方便,最常用。痰:标本采集方便,最常用。n纤支镜或人工气道吸引纤支镜或人工气道吸引n防污染样本毛刷防污染样本毛刷n支气管肺泡灌洗(支气管肺泡灌洗(BAL)n经皮细针抽吸经皮细针抽吸n血及胸腔积液培养血及胸腔积液培
11、养病原体的确定对治疗有重要的指导作用!病原体的确定对治疗有重要的指导作用!第二十五页,讲稿共六十八页哦什么是合格的痰标本?什么是合格的痰标本?n标本必须新鲜:室温下采集,立即送检标本必须新鲜:室温下采集,立即送检n标本应该来源于下呼吸道标本应该来源于下呼吸道n涂片镜检:鳞状上皮细胞涂片镜检:鳞状上皮细胞10/10/低倍视野低倍视野,白细胞白细胞25个,或鳞状上皮细胞个,或鳞状上皮细胞白细胞白细胞1 12.5痰标本采集最好在使用抗生素前,以提痰标本采集最好在使用抗生素前,以提高培养的阳性率高培养的阳性率第二十六页,讲稿共六十八页哦如何判断细菌培养结果如何判断细菌培养结果n痰培养:细菌浓度痰培养:
12、细菌浓度107cfu/ml,或连续分离到相同的或连续分离到相同的细菌,浓度细菌,浓度105106 cfu/ml,两次以上。两次以上。n防污染样本毛刷和防污染防污染样本毛刷和防污染BAL的标本:细菌浓度的标本:细菌浓度103cfu/ml。n经纤支镜或人工气道获得的标本:细菌浓度经纤支镜或人工气道获得的标本:细菌浓度105cfu/ml。nBAL:细菌浓度细菌浓度104cfu/ml可判断为致病菌的:可判断为致病菌的:第二十七页,讲稿共六十八页哦治疗治疗n抗感染治疗:最重要抗感染治疗:最重要n对症支持治疗对症支持治疗n并发症的处理并发症的处理第二十八页,讲稿共六十八页哦抗感染治疗抗感染治疗n经验性治疗
13、:经验性治疗:根据本地区、本单位的肺根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料,选择覆盖可能炎病原体流行病学资料,选择覆盖可能病原体的抗生素。病原体的抗生素。n抗病原体治疗:抗病原体治疗:根据呼吸道或肺组织标根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果,选择体外试本的培养和药敏试验结果,选择体外试验敏感的抗生素。验敏感的抗生素。第二十九页,讲稿共六十八页哦经验性治疗经验性治疗n大环内酯类大环内酯类n青霉素青霉素n第一代头孢类第一代头孢类n 喹诺酮类喹诺酮类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎:青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎:肺炎链球菌肺炎链球菌46%46%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10%10%肺
14、炎支原体肺炎支原体25%25%肺炎衣原体肺炎衣原体14%14%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5%5%Bartlett JG.Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117第三十页,讲稿共六十八页哦经验性治疗经验性治疗n第二代头孢类第二代头孢类n内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂酶抑制剂n喹诺酮类喹诺酮类n或联合大环内酯类或联合大环内酯类老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎:老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎:流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌需氧需氧 G G 杆菌杆菌60%60%肺炎衣原体肺炎衣原体5%5%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉
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