连续性肾脏替代治疗对重症急性胰腺炎患者炎症介质的影响及疗效评价_邵兴.doc
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1、 论 著 中国现代医生 2016 年 1 月第 54 卷第 2 期 连续性肾脏替代治疗对重症急性胰腺炎患者炎症 介质的影响及疗效评价 邵 兴 徐 丽珍 童 洪杰 浙 江省 金华 市中 心医 院重 症医 学科 ,浙 江金 华 321000 摘 要 目 的 探 讨连 续性 肾脏 替代 治疗 ( CRRT )对 重症 急性 胰腺 炎( SAP)患者 炎症 介质 的影 响 及临 床疗 效 。 方 法 回顾 性 分析 我院 2011 年 10 月 2015 年 10 月 80 例 SAP 患者 的临 床资 料 ,所 有 入选 的研 究 对象 均在 常 规治 疗 的 基 础上 给 予连 续 性肾 脏 替代
2、 治 疗 ,治 疗 72 h 后 分析 比 较患 者 的血 浆 炎 症介 质 指标 、一 般症 状 及体 征 指标 、相 关 实验 室 指标 ,以及 治疗 结 束后 最终 总 体疗 效 。 结 果 患 者 C 反 应蛋 白 ,肿瘤 坏 死因 子 -、白 介 素 -1、白 介素 -6、 白 介 素 -8 等 指 标 水 平 较 治疗 前 显 著 下 降 ( P 0.01);急 性 生 理 和 慢 性健 康 状 况 ( APACHE ) 评 分 、体 温 、心 率 、 平均 动 脉压 、氧合 指数 、腹内 压 较治 疗前 明显 改 善( P 0.05);白 细胞 计数 、血肌 酐 、血 尿素 氮
3、、血 清 总胆 红 素、谷 丙 转氨 酶 、血 淀 粉酶 较治 疗 前明 显下 降 ( P 0.05);临 床 总有 效率 为 85.0%。 结论 连 续性 肾 脏替 代 治疗 能 快速 有 效 降低 SAP 患 者炎 症介 质水 平 ,阻 断全 身炎 症反 应进 展,显著 改善 患者 的临 床转 归,值 得 临床 推广 应用 。 关 键词 重症 急性 胰腺 炎;连续 性肾 脏替 代治 疗;炎症 介质 ;全身 炎症 反应 综合 征 中 图分 类号 R576 文献 标识 码 A 文章 编号 1673-9701( 2016) 02-0016-04 Effects and efficacy of c
4、ontinuous renal replacement therapy on the in - flammatory mediators in patients with severe acute pancreatitis SHAO Xing XU Lizhen TONG Hongjie Department of Critical Care Medicine, Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province, Jinhua 321000, China Abstract Objectives To investigate the e
5、ffects and clinical efficacy of continuous renal replacement therapy ( CRRT) on the inflammatory mediators in patients with severe acute pancreatitis ( SAP) . Methods The retrospective study included 80 patients with SAP of our hospital from October 2011 to October 2015. All the patients were treate
6、d with CRRT on the basis of usual treatment. After 72 hours, inflammatory mediators, general signs and symptoms, laboratory indicators and overall efficacy after the treatment of all the patients were analyzed and compared. Results The CRP, 2 2 proved apparently( P 0.05), moreover the WBC, Scr, BUN,
7、 TBIL, ALT, AMS decreased obviously( P 0.05) after the treatment. The total clinical effective rate was 85%. Conclusion CRRT could quickly and effectively reduce the plasma inflammatory mediators, block the progress of systemic inflammation and significantly improve clinical outcome in patients with
8、 SAP, so it deserved a further clinical promotion Key words Severe acute pancreatitis; Continuous renal replacement therapy; Inflammatory mediators; Systemic in- flammatory response syndrome 重 症 急 性 胰 腺 炎 ( severe acute pancreatitis , SAP) 是 临床 较 为 常见 的 危 急 重症 , 由 于起 病 较 急 ,病 情 进 展迅 速, 发病机 制 复杂 ,严 重
9、并 发症 较多 , 临床 治疗 十 分棘 手,严 重威 胁 患者 的生 命健 康 与生 活质 量 。 随 着 现 代 医 疗 水 平 的 不 断 提 高 及 对 SAP 的 研 究 不 断 深 入, 病死 率仍高 达 30%1。 因 此探 寻更 为安 全、 有效 地 治 疗本 病 的 方法 是 目 前 国内 外 学 术 界广 泛 关 注 及 研 究热 点内 容之 一。 大量 的基 础及 临床 研究 证实 血浆 炎 基 金项 目 浙 江省 医药 卫生科 技计 划项 目 ( 2015KYA231) 16 CHINA MODERN DOCTOR Vol. 54 No. 2 January 2016
10、症 介 质 在 SAP 的 发 生 、 发 展 及 转 归过 程 中 起 决 定 性 作 用 , 并 发 现 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 ( continuous renal replacement therapy , CRRT ) 可 作 为 SAP 的 一 种 抢 救 治 疗 方 法 ,能 快 速有 效 清 除 炎症 介 质 ,保 护 重 要 脏 器 功 能 , 明显 改 善 患者 预 后 ,近 年 来 已经 开 始 在 临 床 上 逐 渐 推 广应 用 2。 本 研究 回 顾性 分析 我 院重 症医 学 科 于 2011 年 10 月 2015 年 10 月 对 80 例 SAP
11、 患 者 在 非 手术 常规 治疗 的基 础 上加 用连 续 性肾 脏替 代治 疗 , 获 得良 好的 疗效 ,现 报道 如下 。 , , , ( ), , , , , , 中国现代医生 2016 年 1 月第 54 卷第 2 期 论 著 1 资料 与方 法 1.1 一 般资料 选择我院重症医学 科 2011 年 10 月 2015 年 10 月 左 右 ,追 加 500 U/h 不 等 ,每 4 6 小 时 检 测 活 化 部分 凝 血 活 酶 时 间 ( APTT) , 及 时 调 整 抗 凝 剂 用 量 , 出 血 风 险较 大者 可行 无肝 素抗 凝或 局部 枸橼 酸钠 抗凝 。 超
12、收治 的非 手 术 SAP 患者 80 例,所 选 病例 均符 合 2006 年中 华 医 学会 外 科学 胰 腺外 科 学组 制 定 的 SAP 临 床 诊断 及分 级标 准指 南 。 其 中男 45 例, 女 35 例 ;年 龄 2567 岁 , 平 均 ( 43.58.2) 岁 ; 平 均 发 病 时 间 ( 12.4 8.3) h; 发 病 诱 因 : 胆 系 疾 病 35 例 , 暴 饮 暴 食 及 酗 酒 20 例 ,高 脂 血 症 12 例, 逆 行性 胰 胆 管 造影 术 ( ERCP) 6 例, 其他 原 因 7 例 。 所有 患 者均 出 现不 同 程度 的 腹 胀 、腹
13、痛 、恶 心 、呕 吐 等 胃肠 道 不 适 症 状 ,且 均 并发 全 身炎 症反 应 综合 征( SIRS),合 并多 脏器 功 能障 碍 综 合 征( MODS) 18 例,急性 呼吸窘迫 综合征 ( ARDS) 15 例 , 急 性 肾 功 能 不 全 ( ARF) 13 例 ,急 性 心 力 衰 竭 10 例, 休 克 16 例 , 胰性 脑 病 8 例, 上 消 化道 出 血 9 例 , 腹 腔 间隔 室综 合征 ( ACS) 18 例 ,麻 痹性 肠梗 阻 9 例 。 同 时 排 除意 识 不 清、 哺 乳 或怀 孕 、 存在 严 重 血液 或 免 疫 系 统疾病 、无法配 合完
14、成 治疗及需 急诊手 术治 疗的患 者。 患者 本人 或家 属愿 意参 加本 研究 并签 署知 情同 意书 。 1.2 治 疗方法 所有 入选 患者 均给 予常 规 治疗 包括 禁 食禁 水、 胃 肠 减压 、 氧疗 、 液 体复 苏 、纠 正 水 、电 解 质 和 酸碱 平 衡 紊乱 、生长 抑素 或奥 曲 肽抑 酶、 质子 泵 抑制 剂抑 酸 、解 痉 止痛 、 根据 病 情 病 程选 择 胃 肠 外或 肠 内 营 养支 持 、 酌情 使用 抗生 素、 生大 黄为 主 的泻 下类 中药 胃 管内 注 入或 灌肠 以保 持胃 肠道 通畅 、 芒硝 粉局 部外 敷 减轻 胰 腺水 肿并 促进
15、局部 积液 吸 收等 治疗 。 并发 症的 处 理: 如患 者出 现休 克及 时给 予 抗 休 克治 疗 ;心 力衰 竭患 者 给 予 抗 心 衰 治 疗 ; ARDS 患 者 给 予 有 创 机 械 通 气 治 疗; 胰 性脑 病给 予 维生 素 B1 及促 脑 细胞 代 谢 等神 经 营 养药 物 治 疗; 存 在 高血 糖 的 患者 常 规 胰 岛素 控 制 。 如有 其他 相关 并发 症出 现及 时对 症治 疗。 同时 立即 行 CRRT 治疗 :患 者 均 选择 颈 内静 脉 或股 静 脉 留置 单 针 双腔 导管建 立临 时性 血管 通路 。 采 用美 国 Baxter Ac- c
16、ura 血 滤 机 , 滤 器 采 用 HF -200, 表 面 积 1.8 m , 约 每 12 小 时更换 1 次 ,以 前后 稀释 各占 50%方式 输 入。 血滤 前用 普 通肝 素 生理 盐 水 5 mg/L 预充 管 道和 滤 器 30 min 左 右 。 采 取 连 续 高 容 量 血 液 滤 过 ( continuous high-volume hemofiltration, CHVHF) 模 式 , 治 疗 量 每 小 时 60 mL/( kgh), 血 流 量 ( 200300) mL/min, 连 续 24 h 不间断。 置 换液配方采 用南京军区 总医院的配 方 4 自
17、行 配置 ,根据 病 情变 化及 时调 整 电解 质成 分 及纠 正 酸碱失衡。 抗凝剂选择使用普通 肝素,负荷量为 3000 U 滤 量据 患者 容量 负荷 情况 动态 调整 。 首次 治疗 时间 为 连 续 72 h, 此 后 据 患 者 病 情 改 用 间 断 CHVHF 模 式 治 疗 或 停 用 ,最 短 3 d,最 长 15 d。 停 滤 指征 : 临 床 症 状 缓 解 , 内 环 境 基 本 稳 定 , 组 织 水 肿 消 退 , 心 率 90 次 /min, 呼吸 20 次 /min,体温 恢复 正 常, 血压 稳定 , 生 化指 标好 转。 1.3 观察 指标 比 较 患
18、者 入 院 时及 治 疗 72 h 后 炎 症 介 质 指 标 : C 反 应 蛋 白 ( CRP), 肿 瘤 坏 死 因 子 -( TNF-) 、白 介 素 -1( IL-1)、 白 介 素 -6( IL-6)、 白 介 素 -8( IL-8); 一 般症 状及体 征:急 性生 理和慢 性健 康 状况 ( APACHE )评 分、 体温 ( T)、 心率 ( HR )、平 均 动脉 压 ( MAP)、 氧 合 指数 ( PO2/FiO2)、腹 内压 ( IAP) ;相 关实 验室 指 标: 白 细 胞 计 数 ( WBC)、 血 肌 酐 ( Scr)、 血 尿 素 氮 ( BUN) 、 血
19、清 总 胆 红 素 ( TBIL)、 谷 丙 转 氨 酶 ( ALT)、 血 淀 粉 酶 ( AMS); 治疗 结束 后 评价 临床 总体 疗 效。 CRP 测定 采 用免疫比浊法(上海申能股份有限公司试剂盒), TNF-、 IL-1、 IL-6、 IL-8 测 定采 用酶 联免 疫吸 附法 ( Cenzyme 公 司试 剂盒 ),操 作步 骤均 按说 明 书进 行, 由我 院 检 验 科 协助 完成 。 1.4 显 效: 临床 症状 及体 征 消失 ,实 验室 检 查血 、尿 淀 粉 酶均 恢复 正常 , 影 像 学检 查胰 腺 炎症 完全 吸 收; 有 效 : 临床 症 状 及 体征 明
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