第8章脑血管疾病.doc
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1、第八章脑血管疾病概 述表匿脑血管疾病(cerebrovascular disease,cVD)是指由各种原因导致的急慢性脑血管病昏其中,脑卒中(stroke)是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综鞋或称急性脑血管病事件。cvD作为神经系统的常见病及多发病,是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一,堕存活者中5070患者遗留有严重残疾,给社会和家庭带来沉重的负担。我国861990年间流行病学调查结果显示,脑卒中发病率为109721710万,患病率为9745610万,死亡率为116141810万。脑卒中发病率男性高于女性,男:女约(1317):1。脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增长而
2、增加,75岁以上者发率是4554岁组的58倍,寒冷季节发病率明显增高。我国脑卒中的发病有北方高于疗、西部高于东部的特征,纬度每增高5度,其发病率增高64O10万,死亡率增高;10万。【脑血管疾病分类】脑血管疾病根据神经功能缺损持续时间或病理性质的不同,有多种分类方法。我国5年将CVD分为10类,见表81。 8-1 1995年脑血管疾病分类(简表)I短暂性脑缺血发作 1颈内动脉系统 2椎一基底动脉系统脑卒中 1蛛网膜下腔出血 (1)动脉瘤破裂引起 先天性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤 感染性动脉瘤 (2)血管畸形 (3)颅内异常血管网症 (4)其他 (5)原因不明 2脑出血 (1)高血压脑出血 (2)
3、继发于梗死的出血 (3)肿瘤性出血 (4)血液病引起 (5)淀粉样脑血管病 (6)动脉炎引起 (7)药物引起 (8)脑血管畸形或动脉瘤引起 (9)其他 (10)原因不明 3脑梗死 (1)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 (2)脑栓塞 心源性 动脉源性 其他 (3)腔隙性脑梗死 (4)出血性脑梗死 (5)无症状性脑梗死 (6)其他 (7)原因不明椎基底动脉供血不足脑血管性痴呆V高血压脑病颅内动脉瘤 1先天性动脉瘤 2动脉硬化性动脉瘤 3感染性动脉瘤 4外伤性假动脉瘤 5其他颅内血管畸形 1脑动静脉畸形 2海绵状血管瘤 3静脉性血管畸形4Galen静脉瘤5颈内动脉海绵窦瘘 6毛细血管扩张症 7毛细血管瘤
4、 8脑一面血管瘤病 9颅内一颅外血管交通性动静脉畸形 10其他脑动脉炎 1感染性动脉炎 2大动脉炎(主动脉弓综合征) 3系统性红斑狼疮 4结节性多动脉炎 5颞动脉炎 6闭塞性血栓性脉管炎 7其他其他动脉疾病 1脑动脉盗血综合征 2颅内异常血管网症 3动脉肌纤维发育不良 4淀粉样血管病 5动脉壁夹层病变 6其他X颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成 1海绵窦血栓形成 2上矢状窦血栓形成 3直窦血栓形成 4横窦血栓形成 5其他 【脑血液循环调节及病理生理】正常成人的脑重为1500g,占体重的23,流经脑组织的血液7501000ml rain,占每分心搏出量的20。脑组织耗氧量占全身耗氧量的2030
5、,脑能量来源主要依赖于糖的有氧代谢,几乎无能量储备,因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感。如果脑组织的血供中断,2分钟内脑电活动停止,5分钟后出现严重不可逆性损伤。 脑组织的血流量分布并不均一,通常灰质的血流量高于白质,大脑皮质的血液供应最丰富,其次为基底核和小脑皮质。因此,位于大脑皮质的缺血易发生出血性脑梗死(红色梗死),位于白质的缺血易出现缺血性脑梗死(白色梗死)。 不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不相同,大脑皮质(第3、4层)、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感,其次为纹状体和小脑Purkinje细胞、脑干运动神经核对缺血、缺氧耐受性较高。因此,不同部位在相同缺血缺氧时可出现
6、程度不同的病理损害。 【脑血管病的病因】 各种原因如动脉硬化、血管炎、先天性血管病、外伤、药物、血液病及各种栓子和血流动力学改变都可引起急性或慢性的脑血管疾病。根据解剖结构和发病机制,可将脑血管疾病的病因归为以下几类: 1血管壁病变以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最常见,其次为结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等病因所致的动脉炎,再次为先天性血管病(如动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄)和各种原因(外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等)所致的血管损伤,另外还有药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损等。 2心脏病和血流动力学改变 如高血压、低血压或血压的急骤波动,以及心功能障碍、传导阻滞、风
7、湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病及心律失常,特别是心房纤颤。 3血液成分和血液流变学改变包括各种原因所致的高黏血症,如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等,另外还有凝血机制异常,特别是应用抗凝剂、避孕药物,弥散性血管内凝血和各种血液性疾病等。 4其他病因 包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子,脑血管受压、外伤、痉挛等。 【诊断与治疗原则】 脑血管病的诊断原则与其他疾病类似,包括病史、体格检查和实验室检查。根据突然发病、迅速出现局部或全脑损害的症状及体征,颅脑CTMRI或MRA、DSA及CSF等检查发现相应的病灶或相关的疾病证据,。结合常有的脑卒中危险因素,如高血压、心脏概 述第八章 脑血管疾病
8、 脑血管疾病(cerebrovascular disease,cvD)是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。其中,脑卒中(stroke)是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。 cvD作为神经系统的常见病及多发病,是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一,并且存活者中50%70%患者遗留有严重残疾,给社会和家庭带来沉重的负担。我国19861990年问流行病学调查结果显示,脑卒中发病率为109.7217/10万,患病率为719745.6/10万,死亡率为u6141.8/10万。脑卒中发病率男性高于女性,男:女约为(1J 31.7):1。脑卒中发病率、患病率和死亡
9、率随年龄增长而增加,75岁以上者发病率是4554岁组的58倍,寒冷季节发病率明显增高。我国脑卒中的发病有北方高于南方、西部高于东部的特征,纬度每增高5度,其发病率增高64.0/lO万,死亡率增高6.6/10万。 【脑血管疾病分类】 脑血管疾病根据神经功能缺损持续时间或病理性质的不同,有多种分类方法。我国1995年将cVD分为lO类,见表8-l。表8-1 1995年脑血管疾病分类(简表短暂性脑缺血发作【.颈内动脉系统2椎基底动脉系统脑卒中【.蛛网膜下腔出血:1)动脉瘤破裂日I起 D先天性动脉瘤固动脉硬化性动脉瘤感染性动脉瘤(2)血管畸形(3)颅内异常血管网症(4)其他(5)原因不明2脑出血(1)
10、高血匪脑出血(2)继发于梗死的出血(3)肿瘤性出血(4)血液病日【起(5)淀粉样脑血管病(6)动脉炎引起(7)药物引起(8)脑血管畸形或动脉瘤引起(9)其他(10)原因不明3脑梗死(1)动脉粥样硬化性_m栓性脑梗死(2)脑栓塞 心源性 动脉源性 其他(3)腔隙性脯梗死(4)出血性脑梗l死(5)无症状性脑梗死(6)其他(7)原阑不明山椎-基底动脉供血不足脑血管性痴呆 V商血压脑病颅内动脉瘤1.先天性动脉瘤2动脉硬化性动脉瘤3感染性动脉瘤4外伤性假动脉瘤5其他.颅内血管畸形1脑动静脉畸形2海绵状血管瘤3静脉性血管畸形4 Galen静脉瘤5.颈内动脉海绵窦瘘神经病学 【脑血液循环调节及病理生理】 正
11、常成人的脑重为1500g,占体重的2%3%,流经脑组织的血液7501000ml/ min,占每分心搏出量的20%。脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%30%,脑能量来源主要依赖于糖的有氧代谢,几乎无能量储备,因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感。如果脑组织的血供中断,2分钟内脑电活动停止,5分钟后出现严重不可逆性损伤。 脑组织的m流量分布并不均一,通常灰质的血流量高于白质,大脑皮质的血液供应最丰富,其次为基底核和小脑皮质。因此,位于大脑皮质的缺血易发生出血性脑梗死(红色梗死),位_f白质的缺血易出现缺血性脑梗死(白色梗死)。 不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不相同,大脑皮质(第3、4层
12、)、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感,其次为纹状体和小脑PurkiNe细胞、脑干运动神经核对缺血、缺氧耐受性较高。因此,不同部位在相同缺血缺氧时可出现程度不同的病理损害。 【脑血管病的病冈】流动力学改变都可引起急性或慢性的脑m管疾病疾病的病因归为以下儿类:外伤、药物、m液病及各种栓子和血 lm管壁病变 以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最常见,其次为结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等病凶所致的动脉炎,再次为先天性血管病(如动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄)和各种原冈(外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等)所致的血管损伤,另外还有药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损等。 2心脏病和f1
13、1L流动力学改变 如高血压、低血压或血压的急骤波动,以及心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病及心律失常,特别是心房纤颤。 3血液成分和血液流变学改变包括各种原因历致的高黏血症,如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原IiL症等,另外还有凝II】=L机制异常,特别是应用抗凝剂、避孕药物,弥散性血管内凝血和各种血液性疾病等。 4其他病因 包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子,脑血管受压、外伤、痉挛等。 【诊断与治疗原则】 脑血管病的诊断原则与其他疾病类似,包括病史、体格检查和实验室检查。根据突然发病、迅速“现局部或全脑损害的症状及体征,颅脑CT/MRI或MRA、DSA及CSF等检查发现
14、相应的病灶或相关的疾病证据,结合常有的脑卒中危险因素,如高血压、心脏I.短暂性脑缺血发作1.颈内动脉系统2.椎一基底动脉系统.脑卒中 l_蛛网膜下腔出血(1)动脉瘤破裂引起先天性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤感染性动脉瘤(2)血管畸形(3)颅内异常血管网症。(4)其他(5)原因不明2.脑出血(1)高血压脑出血(2)继发于梗死的出血(3)肿瘤性出血(4)血液病引起(5)淀粉样脑血管病(6)动脉炎引起(7)药物引起(8)脑血管畸形或动脉瘤引起(9)其他(10)原因不明3.脑梗死(1)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(2)脑栓塞 心源性 动脉源性 其他(3)腔隙性脑梗死(4)出血性脑梗死(5)无症状性脑梗死(6)
15、其他(7)原因不明11.椎一基底动脉供血不足.脑血管性痴呆 V.高血压脑病 v1.颅内动脉瘤1.先天性动脉瘤2.动脉硬化性动脉瘤3.感染性动脉瘤4.外伤性假动脉瘤5.其他.颅内血管畸形 ,1.脑动静脉畸形2.海绵状血管瘤3.静脉性血管畸形4.Galen静脉瘤5.颈内动脉海绵窦瘘第一节短暂性脑缺血发作第八章脑血管疾病短暂性脑缺血发作(transl。ent ischemic attack,TIA)是指因脑血管病变引起的短暂 k局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍,临床症状一般持续1020分钟,多在1小时呙缓解,最长不超过24小时,不遗留神经功能缺损症状,结构性影像学(CT、MRI)检釜无责任病灶。凡临
16、床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。 i TIA是脑卒中的高危因子,一次TIA发作后,脑卒中发生率一月内为4%8%,一年内为12%13%,5年内为24%29%。TIA频繁发作者48小时内发生缺血性脑卒中豹几率可达50%。 i 我国TIA的人群患病率为每年180/10万,.男:女约为3;1。TIA的发病率随年龄的增加而增加。由于TIA发作时间的限定尚有争议,TIA的发病率差异较大。 i 【病因及发病机制】 TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关,主要的发病机制有: 1.血流动力学改变基本病因可能是由各种原因(
17、如动脉硬化和动脉炎等)所致的藏内动脉系统或椎一基底动脉系统的动脉严重狭窄,在此基础上血压的急剧波动导致原来溶侧支循环维持的脑区发生一过性缺血。此型TIA的临床症状比较刻板,发作频度较高,毒天或每周可有数次发作,每次发作持续时间多不超过10分钟。 2.微栓子形成微栓子主要来源于动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱醣、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等。微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域蔷组织缺血,当栓子破碎或溶解移向远端时,血流恢复,症状缓解。此型TIA的临床症默多变,发作频度不高,数周或数月发作一次,每次发作持续时间较长,可达数十分钟至小时。 i 3.其他因素 如锁骨下动脉盗血综合征
18、,某些血液系统疾病,如真性红细胞增多症、洫小板增多、各种原因所致的严重贫血和高凝状夺等,也可参与TIA的发病。 j 【临床表现】 1_一般特点TIA好发于中老年人(5070岁),男性多于女性,患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素。发病突然,历时短暂,最长时间不超过24小时。局灶性脑或视网膜功能障碍,恢复完全,不留后遗症状,反复发作,每次发作表现基本相似。 2.颈内动脉系统TIA临床表现与受累血管分布有关。大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)供血区的TIA可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫,可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲,优势
19、半球受损常出现失语和失用,非优势半球受损可出现空间定向障碍。大脑前动脉(anteri。or cerebral artery,ACA)供血区缺血可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等。颈内动脉(internal carotid artery,ICA)主干TIA主要表现为眼动脉交叉瘫病侧单眼一过性黑蒙、失明和(或)对侧偏瘫及感觉障碍,Horner交一 措抗危 疗 、中 治疗卒 般治脑 一栓对 。溶 。 量 、等 质元疗 活单治 生中复 高卒康 提 :和 和括疗 发包治。复施术 。断防措手键诊预理科关出 、管外的作疾和 、发易残疗疗复容低治治中较降 。内卒般 、等管脑一命症血少,生发 、减等救并疗是症
20、挽治治预血为防护干脂则 、保期高原能胞早和疗功细和炯洽命 、现吸的生疗发、病持治期病管维集早尿血 :聚的糖脑括板素 lFI随b神经病学6.毛细血管扩张症7.毛细血管瘤,8.脑面血管瘤病9.颅内颅外血管交通性动静脉畸形10.其他.脑动脉炎1.感染性动脉炎2.大动脉炎(主动脉弓综合征)3.系统性红斑狼疮4.结节性多动脉炎5.颞动脉炎6.闭塞性血栓性脉管炎7.其他.其他动脉疾病 l_脑动脉盗血综合2.颅内异常血管网I 3.动脉肌纤维发育:4.淀粉样血管病5.动脉壁夹层病变6.其他 X.颅内静脉病、静脉1 1.海绵窦血栓形成2.上矢状窦血栓形f 3.直窦血栓形成4.横窦血栓形成5.其他 【脑血液循环调
21、节及病理生理】 正常成人的脑重为15。0g,占体重的2%3%,流经脑 min,占每分心搏出量的20%。脑组织耗氧量占全身耗氧量的:要依赖于糖的有氧代谢,几乎无能量储备,因此脑组织对缺血、果脑组织的血供中断,2分钟内脑电活动停止,5分钟后出现严 脑组织的血流量分布并不均一,通常灰质的血流量高于白,丰富,其次为基底核和小脑皮质。因此,位于大脑皮质的缺血梗死),位于白质的缺血易出现缺血性脑梗死(白色梗死)。 不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不相同海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感,其次为纹状体和小脑.经核对缺血、缺氧耐受性较高。因此,不同部位在相同缺血缺损害。 【脑血管病的病因】 各种原
22、因如动脉硬化、血管炎、先天性血管病、外伤、药流动力学改变都可引起急性或慢性的脑血管疾病。根据解剖结疾病的病因归为以下几类: 1.血管壁病变 以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所至为结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等病因所致的动朋(如动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄)和各种原因(外伤、颅脑所致的血管损伤,另外还有药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血窄 2.心脏病和血流动力学改变 如高血压、低血压或血压创碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病及心律失喇 3.血液成分和血液流变学改变 包括各种原因所致的高黍多症、高纤维蛋白原血症等,另外还有凝血机制异常,特别是压散性血管内凝血和各种血液性疾病等。 4
23、.其他病因 包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子挛等。 【诊断与治疗原则】 脑血管病的诊断原则与其他疾病类似,包括病史、体格检型发病、迅速出现局部或全脑损害的症状及体征,颅脑CT/MRI检查发现相应的病灶或相关的疾病证据,结合常有的脑卒中危第八章脑血管疾病盲、糖尿病、吸烟和高脂血症等,一般较容易作出诊断。 I脑血管病的治疗原则为挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量。一般治疗措 l包括:维持生命功能、防治并发症等。治疗和管理措施包括:卒中单元、溶栓治疗、抗 M、板聚集治疗、细胞保护治疗、血管内治疗、外科手术治疗和康复治疗等。对脑卒中危第一-1丁44-短暂性脑缺1111发作短暂性脑缺血发作(
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