上消化道出血powerpoint.ppt
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1、上消化道出血上消化道出血powerpoint概念:是指屈氏(Treits)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血;胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。注意一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克,此时应注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或过敏性休克,以及非消化道的内出血(宫外孕或主动脉瘤破裂)。若发现肠鸣音活跃,肛检有血便,则提示为消化道出血。此外,还应在出血的基本病因、出血方式、出血先兆、出血物性状、出血后的情况等与咯血鉴别。出血量的估计5毫升便潜血阳性;50-70毫升黑便;胃内积血量250-300毫升呕血;一次出血小于400毫
2、升可不引起症状,短时间内出血量超过1000毫升或循环血量的20%称为上消化道大出血。活动性出血的观察临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,而出血1000ml,柏油样便可持续13天,大便匿血可达1周,出血2000ml,柏油样便可持续45天,大便匿血达2周。有下列表现,应认为有继续出血。1反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色血便。反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。3在在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,一般状况内经积极输液、输血仍不能稳定血压
3、和脉搏,一般状况未见改善;未见改善;或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织细胞计数血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高。持续增高。5肠鸣音活跃。肠鸣音活跃。该指征仅作参考,因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转,能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安,脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降,则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。出血的病因诊断:病史、症状与体征1.血色鲜红或暗红:肝病史、蜘蛛痣、男性女乳、腹水、肝脾大、肝功异常、黄疸()肝硬化,门脉高压。吞咽困难:胸骨后疼痛、
4、服用腐蚀剂、胃大切食管炎,食管溃疡;高龄、消瘦食管癌。饮酒后,剧烈呕吐食管贲门粘膜撕裂症(Mallory-Weiss综合症)2.咖啡渣样:上腹部慢性、节律性、周期性疼痛消化性溃疡较短的上腹痛、食欲不振、消瘦、与出血量不相符的贫血、年龄大、淋巴结肿大胃癌饮酒,服用阿司匹林、利血平、肾上腺皮质激素急性胃粘膜病变胆绞痛史、出血前上腹痛、发热、胆囊大胆道出血3.全身皮肤出血点、出血倾向血液疾病方法消化液检查、吞线试验、内镜、X线钡透检查、选择性动脉造影、放射性核素扫描检查。1.胃镜检查应在出血后出血后24-48小时进行小时进行。休克者带血压平稳后检查。考虑有血凝块者,用冰盐水洗胃后检查。部分少量肠道出
5、血患者,由于存留时间长,也有黑便出现,应行肠镜检查。2.X线钡透检查:因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见,而且由于某些内镜医师经验不足,有时会遗漏病变,这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影,主张在出血停止、病情稳定出血停止、病情稳定3天后谨慎操作天后谨慎操作。对某些诊断困难病例,可以用Miller-Abbot管达小肠,分段抽吸肠液,在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。3.当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时,应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值,而且,尚可通过导管滴注
6、血管收缩剂或注入人工栓子止血。要求出血速要求出血速度至少在度至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。故最适宜于活动性出血时做)。故最适宜于活动性出血时做检查。检查。4.放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例,可做放射性核素扫描。当有活动性出血,而出血速度能达到出血速度能达到0.1ml/min,核,核素便可以显示出血部位。素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞,可以监视病人消化道出血达24h。治疗(一)一般治疗:平卧位。保暖,保持呼吸道通畅以防窒息,禁食,密切观察生命体征,尽早补充血容量和纠正周围循环衰竭。(二)药物治疗:(三)内镜下止血治疗:(四)手术治疗:迅速
7、补充血容量大出血后,病人血容量不足,可处于休克状态,此时应首先补充血容量。在着手准备输血时,立即静脉输入5%10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液,强调不要一开始单独输血而不输液,因为病人急性失血后血液浓缩,血较粘稠,此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液,或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kPa(50mmHg)以下时,输液、输血速度要适当加快,甚至需加压输血,以尽快把收缩压升高至10.6712kPa(8090mmHg)水平,血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时,每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者,尽
8、可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者,要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此,必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化,尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点:四肢末端由湿冷,青紫转为温暖,红润;脉搏由快、弱转为正常、有力;收缩压接近正常,脉压差4kPa(30mmHg);肛温与皮温差从3转为30ml/h;中心静脉压恢复正常(513cmH2O)。1.非食管静脉曲张出血的治疗A.抑酸药:如抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克洛赛克40毫克,日毫克,日1一一2次静滴次静滴;B.灌注去甲肾上腺素:胃出血时可用去甲肾上腺素去
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