上消化道出血powerpoint.pptx
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1、上消化道出血上消化道出血抚顺矿业集团总医院消化内科冉繁荣第一页,共三十一页。概念:是指屈氏Treits韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血;胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。第二页,共三十一页。病因一.上胃肠道疾病:1.食管疾病:食管炎、食管癌、食管损伤2.胃、十二指肠疾病:溃疡,急慢性胃炎、肿瘤,血管异常、术后一些病变等3.空肠疾病:克隆氏病、吻合术后的空肠溃疡二.门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂1.肝硬化:结节性、胆汁性2.门静脉阻塞:门静脉炎、门静脉血栓形成,门静脉受临近肿块压迫3.肝静脉阻塞:肝静脉阻塞综合征Budd-Chiari综合征三.上胃肠道临
2、近器官或组织的疾病:1.胆道出血:胆管或胆囊结石、肿瘤、术后胆管引流管造成的胆管压迫坏死、肝癌及脓肿破入胆道。2.胰腺疾病累及十二指肠:胰腺癌。急性胰腺炎并发脓肿破裂。3.动脉瘤破入食管、胃及十二指肠:主动脉、肝、脾动脉破裂4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管四全身性疾病1.血液病:白血病、血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。2.尿毒症。3.血管性疾病:动脉粥样硬化,过敏性紫癜。遗传性出血性毛细血管扩张4.结缔组织病:结节性动脉炎,系统性红斑狼疮或其他血管炎。5应激性溃疡:败血症、休克、肾上腺皮质激素治疗后,脑血管病以外或其他颅脑病变,肺气肿与肺源性心脏病,ARDS,重症心力衰竭、创伤、烧伤或大手术后等
3、引起的应急状态6.急性感染:流行性出血热、钩端螺旋体病等。第三页,共三十一页。临床表现1.呕血与黑便:是上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭3发热:多数病人在休克被控制后出现低热,一般不超过一般不超过38.5,可持续,可持续3-5天。天。与循环血量减少,周围循环衰竭,导致体温中枢的功能障碍,及贫血的影响有关。4.氮质血症.5.血象第四页,共三十一页。诊断一对消化道大出血的病人,应首先治疗休克,然后努力查找出血的部位和病因,以决定进一步的治疗方针和判断预后。上消化道出血的原因很多,大多数是上消化道本身病变所致,少数是全身疾病的局部表现。据国内资料,最常见的病因依次是:溃疡病,肝硬变所致
4、的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害,胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。第五页,共三十一页。注意一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克,此时应注意排除心源性休克急性心肌梗死、感染性或过敏性休克,以及非消化道的内出血宫外孕或主动脉瘤破裂。假设发现肠鸣音活泼,肛检有血便,那么提示为消化道出血。此外,还应在出血的根本病因、出血方式、出血先兆、出血物性状、出血后的情况等与咯血鉴别。第六页,共三十一页。出血量的估计5毫升便潜血阳性;50-70毫升黑便;胃内积血量250-300毫升呕血;一次出
5、血小于400毫升可不引起病症,短时间内出血量超过1000毫升或循环血量的20%称为上消化道大出血。第七页,共三十一页。活动性出血的观察临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,而出血1000ml,柏油样便可持续13天,大便匿血可达1周,出血2000ml,柏油样便可持续45天,大便匿血达2周。有以下表现,应认为有继续出血。1反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,一般状况未见改善;或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。4血红蛋白、红细胞计数与
6、红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高。5肠鸣音活泼。该指征仅作参考,因肠道内有积血时肠鸣音亦可活泼。如果病人自觉病症好转,能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安,脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降,那么可以认为出血已减少、减慢甚至停止。第八页,共三十一页。出血的病因诊断:病史、病症与体征1.血色鲜红或暗红:肝病史、蜘蛛痣、男性女乳、腹水、肝脾大、肝功异常、黄疸肝硬化,门脉高压。吞咽困难:胸骨后疼痛、服用腐蚀剂、胃大切食管炎,食管溃疡;高龄、消瘦食管癌。饮酒后,剧烈呕吐食管贲门粘膜撕裂症Mallory-Weiss综合症2.咖啡渣样:上腹部慢性、节律性、周期性疼痛消化性溃疡较短的上腹痛、食欲不振、消瘦、与
7、出血量不相符的贫血、年龄大、淋巴结肿大胃癌饮酒,服用阿司匹林、利血平、肾上腺皮质激素急性胃粘膜病变胆绞痛史、出血前上腹痛、发热、胆囊大胆道出血3.全身皮肤出血点、出血倾向血液疾病第九页,共三十一页。方法消化液检查、吞线试验、内镜、X线钡透检查、选择性动脉造影、放射性核素扫描检查。第十页,共三十一页。1.胃镜检查应在出血后24-48小时进行。休克者带血压平稳后检查。考虑有血凝块者,用冰盐水洗胃后检查。局部少量肠道出血患者,由于存留时间长,也有黑便出现,应行肠镜检查。第十一页,共三十一页。2.X线钡透检查:因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见,而且由于某些内镜医师经验缺乏,有时会遗漏病变,这
8、些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影,主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例,可以用Miller-Abbot管达小肠,分段抽吸肠液,在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。第十二页,共三十一页。3.当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时,应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值,而且,尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。要求出血速度至少在0.51.0ml/min7501500ml/d。故最适宜于活动性出血时做检查。第十三页,共三十一页。4.放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例,
9、可做放射性核素扫描。当有活动性出血,而出血速度能到达0.1ml/min,核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞,可以监视病人消化道出血达24h。第十四页,共三十一页。治疗一一般治疗:平卧位。保暖,保持呼吸道通畅以防窒息,禁食,密切观察生命体征,尽早补充血容量和纠正周围循环衰竭。(二药物治疗:(三内镜下止血治疗:四手术治疗:第十五页,共三十一页。迅速补充血容量大出血后,病人血容量缺乏,可处于休克状态,此时应首先补充血容量。在着手准备输血时,立即静脉输入5%10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液,因为病人急性失血后血液浓缩,血较粘稠,此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺
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