医师执业注册申请审核表样表正版.doc
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1、医师执业注册申请审核表姓 名: 李某某 医师资格 级别: 执业医师 类别: 临床类别 医师资格证书编码: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 医师执业证书编码: xxxxxxxxxxxxxxx 填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执
2、业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多,可另加附页。表1姓 名李某某性 别女照片出生年月xx年xx月民 族汉学 历本科所学系、专业临床家庭地址及邮政编码陕西省西安市新城区西五路
3、700002专业技术职务任职资格初级身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx申请执业机构名称及登记号西安XX医院登记号:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx申请执业机构地址西安市XX路XX号邮政编码710000申请执业类别临床获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间XX年XX月XX日何时何地因何种原因受过何种处罚或处分表2个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人xxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxx身体和健康状 况良好(或残疾)
4、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字:李某某 XX年 XX 月XX 日表3考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果 印 章负责人: 年 月 日执业机构意 见级别:执业医师类别:临床拟聘用科目:外科负责人: XXX 印 章 XX年XX月 XX日执业机构上级主管部门审批意 见级别:类别:拟聘用科目:负责人: 印 章 年 月 日表4卫生行政部门审批意 见执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 级别:执业医师 类别:临床 聘用的科目:外科 印 章负责人:XXX 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注附表:西安市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
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