岳阳市特困家庭大病医疗慈善救助金申请审批表.doc
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岳阳市特困家庭大病医疗慈善救助金申请初审表姓名性别家庭住址年龄政治 面貌联系电话身份 证号低保 证号银行 卡号开户行家庭 成员 情况称 谓姓 名从事何种职业照片 申请理由 年 月 日,本人经 医院确诊为 。患病以来共开支医疗费用 万元(其中个人自付部分为 万元)。 申请人签名:街道办事处(乡镇)民政办审查意见 经核实,该患者从 年 月纳入低保,保障至今,保障标准为 元/月。审核人签名(盖章): 年 月 日区慈善总会初审意见 经审核,该患者本次提供票据总费用 万元,其中个人自付部分为 万元。 资料齐全,同意申报。审核人签名(盖章): 年 月 日注:救助条件:1、岳阳市辖区户口(不包括县、市);2、本人为低保对象;3、患有恶性肿瘤、肾功能衰竭(尿毒症)、白血病、再生障碍性贫血、红斑狼疮、肝硬化、脑溢血后遗症等7种重大疾病。患者须同时具备以上三个条件方可救助。所需资料:申请救助报告(盖乡、镇、街道办和村、社区公章)、户口薄(复印件)、身份证(复印件)、低保证(复印件盖区救助局章)、低保存折(复印件)、市级以上病例诊断书(原件)、医保报销以后的住院结算单(原件)。所需资料一式两份。
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