河南中医学院一临床医学院临床诊断学科.ppt
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1、河南中医学院第一临床医学院临床诊断学科 肾脏的生理单位和生理功能 肾小球滤过功能的检查 肾小管重吸收和排泌功能的检查 肾性酸碱平衡失调的检查 肾功能试验的选择与评价肾肾 脏脏 的的 生生 理理 单单 位位 肾小球:毛细血管丛,肾小球囊肾小球:毛细血管丛,肾小球囊肾单位肾单位 肾小管:肾小管:近曲、远曲小管,髓袢近曲、远曲小管,髓袢 人每侧肾脏约有100万万个肾单位,每个肾单位由肾小球球和肾小管组成。集合管不包括在肾单位内。肾脏的生理功能肾脏的生理功能l生成尿液,清除体内废物生成尿液,清除体内废物l调节电解质平衡调节电解质平衡l调节酸碱平衡调节酸碱平衡l内分泌功能内分泌功能(一)生成尿液,清除体
2、内废物(一)生成尿液,清除体内废物1.肾小球滤过作用:形成原尿(120ml/min)2.肾小管选择性重吸收:水、糖、电解质3.肾小管分泌和排泄作用:H等(二)调节水、电解质平衡(二)调节水、电解质平衡1.Na、Cl、水的重吸收:肾小管肾小管2.Ca2、P的重吸收:肾小管肾小管3.K的重吸收:近曲吸收(原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收)、远曲排泌(三)调节酸碱平衡(三)调节酸碱平衡 1.HCO3的主动重吸收:近曲小管(的主动重吸收:近曲小管(90)2.H的排泌:远曲小管、髓袢的排泌:远曲小管、髓袢 3.NH4 的排泌:髓袢的排泌:髓袢(四)内分泌功能四)内分泌功能1.1,25二羟骨化醇(活性
3、(活性VitD3)体内只有肾皮质细胞的微粒体上含1羟化酶,它能使维生素D衍化的25羟骨化醇转化为l、25二羟骨化醇,成为维生素D的真正活性形式,以促进钙磷代谢。2.促红细胞生成素促红细胞生成素90来自肾脏,皮质和髓质均可分泌。促进骨髓造血。3.肾素肾素体内90肾素来源于肾脏,是将血管紧张素原转变为血管紧张素。4.4.前列腺素前列腺素 皮质和髓质均合成前列腺素;产生的前列腺素有A2、E2几种。具有抑制血管平滑肌收缩、扩张血管;促钠的排泄、对抗ADH、促进水排泄的作用。5 5.激肽释放酶一激肽系统激肽释放酶一激肽系统 肾脏的激肽释放酶90来自皮质,作用于激肽原,而生成激肽,其中的肾脏缓激肽具有对抗
4、血管紧张素、扩张小动脉、增加肾血流量、促进水钠排泄及降低血压的作用。另外,灭活激素(例如:胰岛素)。肾功能检查的目的肾功能检查的目的l明确有无肾功能损伤明确有无肾功能损伤l肾脏损伤的程度和范围(累及肾小球、肾脏损伤的程度和范围(累及肾小球、肾小管,或两者均累及)肾小管,或两者均累及)l借以制定治疗方案借以制定治疗方案l观察其动态变化,判断预后观察其动态变化,判断预后肾小球滤过功能试验肾小球滤过功能试验血清尿素氮、肌酐,血清尿素氮、肌酐,内生肌酐清除率,内生肌酐清除率,GFRGFR,2 2-微球蛋白微球蛋白血尿素氮血尿素氮(blood urea nitrogenblood urea nitrog
5、en,BUNBUN)测定测定测定测定90经肾小球滤过入原尿,40-60%由肾小管、集合管吸收少量由皮肤和肠道排出尿素(BU)为体内蛋白质代谢的最终产物(1g:0.3g),肝合成;分子量60道尔顿,不与蛋白结合。(一)原(一)原 理理(二)方法二)方法 取静脉血检测。(三)参考值(三)参考值 成人:3.27.1mmol/L;儿童:1.86.5mmol/L(四)临床意义(四)临床意义 1.肾性增高肾性增高 (1)慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化,结核和肿瘤的晚期等;(2)不敏感,有效肾单位6070损伤;(3)与血肌酐同时应用,可判断为肾性与肾前性功能衰竭(肾前性:BUN,Scr轻度升高)。2.2.肾
6、前性增高肾前性增高(1)长期大量蛋白质饮食;(2)体内蛋白质分解过度:组织大量坏死、消化道出血、大面积烧伤、脓毒血症、急性传染病等;(3)肾血流量降低:脱水、休克、心衰、水肿等;3.3.肾后性增高肾后性增高尿道梗阻、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等;4.4.BUNBUN减少减少营养不良、低蛋白饮食、严重肝病等肾小管重吸收功能肾上腺皮质功能减退血清肌酐血清肌酐(secrum creatinine,Scr)测定测定(一)原理(一)原理内源性外源性Scr113D20g肌肉每天产生肌酐1mg,占大部分高蛋白饮食大部分经肾小球滤过排出有较少分泌,肾小管不重吸收(二)方法(二)方法 无Cr饮食23天,取静脉
7、血检查。(三)参考值三)参考值 全血肌酐:88177mol/L;血清肌酐:男性53-106mol/L女性44-97mol/L(四)临床意义(四)临床意义 1.Scr减少减少见于见于:严重肝病。2.Scr升高升高见于:见于:(1)同尿素,各种肾脏疾病肾小球功能损伤(2)慢性肾功能不全的分期代偿期 133177 mol/L 失代偿期 178445 mol/L 衰竭期 445707 mol/L 尿毒症期 707 mol/L(3)较尿素氮更为准确反应肾功能(4)肾功恶化与缓解追踪(5)监测药物对肾损害与调整剂量(6)提供透析与移植依据内生肌酐清除率(内生肌酐清除率(endogenous creatin
8、ine clearance,Ccr)(一)原理(一)原理内生肌酐清除率(CcrCcr):肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。肾小球滤过率(GFRGFR):指单位时间内,肾小球滤过的血浆液体量。严格控制饮食23天并避免剧烈运动的情况下,CcrCcr相当于GFRGFR。(二)方法(二)方法 为排除体内、外因素的影响,试验前应禁食肉类3天并避免剧烈运动。在第4天早晨8时将尿排干净,然后收集8时起到第5天早晨8时、共24小时的尿液,并加入甲苯45ml防腐。在第4天任何时间内取血3ml(抗凝),与24小时尿液同时送检。测定血浆及尿中肌酐浓度,并结合尿量,计算内生肌酐清除率。CcrCc
9、r计算公式如下计算公式如下:CcrCcr(ml/min)=(ml/min)=尿肌酐浓度(mg/dl或umol/L)24小时尿量(ml)1.73(m2)血肌酐浓度(mg/dl或umol/L)2460(min)S(m2)其中1.73为70kg标准体重成人的体表面积;S为受试者体表面积,可根据如下公式计算:S=身高(cm)x0.0061+体重(kg)x0.0128-0.1529(三)参考值(三)参考值 成人:成人:8080120 120 ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2 ;儿童:儿童:404065 65 ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2 。XX(四)临床意
10、义(四)临床意义1.较早较早判断肾小球的损害:判断肾小球的损害:8080正常值正常值时,肌酐、尿素仍正常;2.判断肾小球损害的程度:判断肾小球损害的程度:90ml/min正常6089ml/min轻度损害3059ml/min中度损害1529ml/min重度损害15ml/min终末期 3.指导治疗指导治疗10ml/min袢利尿剂无效,应行人工透析 4.观察察肾移植成功与否:成功与否:成功者Ccr逐渐回升;反之则不回升或下降。5.药物物肾毒性毒性观察及察及调整用整用药剂量的指量的指标:许多药物如抗肿瘤药、免疫抑制剂,在大剂量或长期使用中易产生肾损害,进而引起血药浓度增高,损害肝脏等器官,故在用药过程
11、中通过观察Ccr了解有无肾损害,并在Ccr下降时调整药量。6.生理性下降生理性下降健康人随着年龄增长而肾实质体积缩小,肾血流量也减少,故Ccr值随年龄增长而有所下降。一般40岁以后,每十年Ccr下降约78ml/min。血尿酸血尿酸 (uric acid,UA)测定测定内源性外源性UA75%经肾小球滤过排出;98%肾小管重吸收;其它经肝胆排出;体内核酸分解外源性:动物肝、肾、胰和贝类(一)原理(一)原理(二)方法(二)方法 取静脉血检测。(三)参考值(三)参考值(磷钨酸盐法)男性268488mol/L,女性178387mol/L(四)临床意义(四)临床意义 1.血尿酸浓度血尿酸浓度升高升高 (1
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