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1、腰椎穿刺术正常人蛛网膜下腔约有脑脊液 130 150ml,是 由两侧脑室脉络丛分泌产生,经过第三脑室、第四脑室流入小脑延髓池,然后分布于蛛网膜下腔内,脑脊液中大部分由脑穹隆面的蛛网膜绒毛吸收入静脉,少部分由脊神经根周围间隙吸收,从而使脑脊液得到循环平衡。脑脊液对脑有防震缓冲作用,使脑免受外界震荡损伤,提供脑脊髓营养物质,并参与组织代谢及排除废物的作用。腰椎穿刺术(LumbarPuncture)是通过腰椎间隙穿刺,穿刺针进入蛛网膜下腔,吸取少量脑脊液进行检验的过程。临床上常用于检测脑脊液的性质,对诊断脑炎、脑膜炎、脑血管病变、脑瘤等中枢神经系统疾病有重要意义。有时可测定颅内压和了解蛛网膜下腔有否
2、阻塞。通过腰椎穿刺也可用于鞘内注射某些药物协助治疗。一、适应证(一)诊断颅脑、脊髓疾病如脑炎、脑膜炎、脑血管病变、脑及脑膜肿瘤等。(二)头痛、昏迷、抽搐、瘫痪、脑膜刺激征等患者,病因未明时。(三)行蛛网膜下腔注入空气或造影剂进行脑脊髓造影以助颅脑疾病的诊断。(四)蛛网膜下腔注射药物如腰椎麻醉以配合手术治疗。颅内压过低者,可向蛛网膜下腔注入适量生理盐水,以减轻头痛症状。颅内压增高者,可适量放出脑脊液,以降低颅内压。脑膜白血病患者可向蛛网膜下腔注射化疗药物等。二、禁忌证(一)枕骨大孔处肿瘤,先天性小脑延髓下疝畸形、脑疝先兆、眼底有乳头水肿、颅内压升高的患者因穿刺后易产生脑疝的严重并发症。(二)高度
3、怀疑小脑延髓池粘连者。(三)后颅窝占位不能作腰椎穿刺,但可作小脑延髓池穿刺术。(四)休克、全身衰竭及濒危患者不能配合检查者。(五)穿刺局部皮肤炎症和感染者。(六)脊髓压迫症患者穿刺后会使病情恶化。(七)有脑脊液瘘者。三、术前准备(一)器械准备无菌腰椎穿刺包一个,内装有 7 号、9 号、12 号三种型号腰椎穿刺针,测压玻璃管(图 7-1),2ml 注射器,7 号注射针头、试 管、洞 巾、方 巾等。无菌手套、消毒盘、2%碘酊、70%乙醇、无菌棉签、纱布、胶布、血压计。图 7-1 腰椎穿刺测压玻璃管(二)药物2%利多卡因 5ml,作局部麻醉用,甲紫少量。(三)患者准备1测血小板,出、凝血时间、凝血酶
4、原时间、测呼吸、脉搏、血压。2怀 疑有颅内高压者,应 检查眼底有无视乳头水肿,如 有眼底视乳头水肿应禁作腰椎穿刺,以免发生脑疝。3与 患者或家属说明手术的必要性及操作过程,由 患者或家属签具手术志愿书。四、操作方法(一)患者体位一般侧卧于硬板床或检查台上,脊柱靠近床沿或台沿与床或检查台平行,背部与床或检查台垂直,头向前胸俯曲,双手抱膝尽量向腹部屈曲,躯体成弓形,或由助手在术者对面一手挽患者头部,另一手挽患者双侧腘窝处,用力抱紧,使脊柱尽量后凸,椎间隙张开增宽。特殊情况下如作气脑或脊髓空气造影可取坐位,患者前弯,双臂交叉置于椅背上使脊柱向后突出。(二)确定穿刺点因脊髓下缘 94%终止于腰 1 锥
5、体的下缘,6%终止于腰 2、腰 3 间隙,故行腰椎穿刺常取腰椎第 3、第 4 棘突间隙。取两髂嵴最高点的连线与后正中线的中点,相 当于腰椎第 3、4 棘突间隙,可 根据间隙大小选上一个间隙相当于腰椎第 2、3 棘突间隙,或选下一个间隙相当于腰椎第 4、5 棘突间隙为穿刺点,先用甲紫棉签作标记(图 7-2)。图 7-2 腰椎穿刺病人的体位(三)消毒与麻醉用 2%碘酊 70%乙醇常规消毒穿刺点皮肤,由中心向外旋转式涂擦,消毒范围直径约 20cm,术者戴口罩、帽子、无菌手套、铺洞巾,用注射器吸取0.5%利多卡因 2ml 接上 7 号注射针头,排尽空气后,自穿刺点作局部浸润麻醉,直至椎间韧带,在针尖向
6、外拔出同时注入注射器内剩余局部麻醉药于穿刺点。(四)穿刺方法术者左手固定穿刺点皮肤,右手持腰椎穿刺针呈垂直背部针尖斜面向上与背部横轴垂直,针尖稍斜向头侧,针尾偏向臀侧,缓慢刺入穿刺点的棘突间隙。成人进针深度约 45cm,儿童进针深度约 24cm,当穿刺针尖缓慢穿过纵行韧带与硬脑膜时,有阻力突然降低感或落空感。此时可将针芯慢慢抽出,以防脑脊液迅速流出造成脑疝,即可见脑脊液从针尾滴出。有时穿刺过浅或过深不能获得脑脊液时,可将针芯插入,把穿刺针略为推进少许,再拔出针芯,观察有无脑脊液从针尾滴出,如仍未见脑脊液滴出,则再插入针芯缓慢将穿刺针退出少许,直至脑脊液流出为止。有时因为疾病所致脑压降低,脑脊液
7、不能自行滴出时,可将穿刺针连接注射器用低压轻轻抽取少量脑脊液作检验用。(五)测量脑脊液压力在收集脑脊液检验前,常 规先测定脑脊液压力,在 穿刺针尾连接测压玻璃管测量压力,让患者放松身体,伸直头和下肢,见脑脊液在玻璃管内上升到一定水平,并出现液面随呼吸有轻微波动的液面数值为脑脊液压力值,正常 参 考 值 成 人 为70 180mmH2O,(0.098Kpa=10mmH2O),儿 童 为40 100mmH2O,成人正常脑脊液压力脑脊液的滴速约为 4050 滴/min。(六)压颈试验或称梗阻试验(Queckenstedt试验)测试蛛网膜下腔有无阻塞,其方法在测脑脊液初压后,由助手用手掌(勿用手指)沿
8、胸锁乳突肌内缘平喉结水平压迫一侧颈静脉,约 持续 10s,应防止颈动脉同时受压,保 持颈动脉搏动,再 压迫另一侧颈静脉 10s,最 后同时按压双侧颈静脉 10s,观察脑脊液压力的变化。正常时压迫颈静脉后脑脊液压力立即上升高 1 倍左右,但去除按压后 1020s 脑脊液压力迅速降至正常水平,称为梗阻试验阴性,提示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后,不能使脑脊液压力升高,则为梗阻试验阳性,提示蛛网膜下腔完全阻塞。若施压于颈静脉后,脑脊液压力缓慢上升,去除按压后脑脊液压力缓慢下降,则提示蛛网膜下腔有不完全阻塞。但对颅内压增高脑出血的患者,禁作此试验。(七)压腹试验了解椎管内胸下段及腰骶段蛛网膜下腔有无梗
9、阻现象,于腰椎穿刺成功测初压后,助手用手掌用力压迫腹中部或腹上部,使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉淤血,引起脑脊液压力上升。正常情况下,压力升高至初压的2 倍,停止压迫后压力迅速降至初压水平,若在压腹后脑脊液压力不升高,说明椎管内胸下段及腰骶段蛛网膜下腔有梗阻,椎管颈段或胸上段有梗阻时,压力上升及下降可和正常者一样或接近正常。(八)收集脑脊液标本作检验拔去测压管将测压管中脑脊液流入试管中,再继续在试管中收集少量脑脊液,每管约 2ml 送检,如需作脑脊液培养,则应无菌操作将第 1 管脑脊液留置于培养管中送验。(九)术毕将针芯插入腰椎穿刺针中,然后拔出腰椎穿刺针,穿刺点覆盖消毒纱布,稍加压止血后
10、用胶布固定。五、术后处理(一)常规处理术后去枕俯卧 3h,有利于穿刺点伤口愈合,如俯卧有困难可去枕平卧 46h,多饮盐水或饮料,可避免因腰椎穿刺术后的低颅压引起的头痛、恶心、呕吐、眩晕等症状。(二)脑压高处理如腰椎穿刺术中测脑脊液压力时,发现压力高,则在拔出腰椎穿刺针后,迅速使用降颅内压药物 20%甘露醇 250 500ml 加速尿 2040mg 静脉快速点滴。(三)标本送验一般将收集的第 1 管脑脊液送细菌培养,第 2 管送生化免疫测定,第 3管送常规和细胞计数测定。六、并发症及其处理(一)腰椎穿刺术后头痛常 是 由 于 滴 放 脑 脊 液 较 多 或 脑 脊 液 由 蛛 网 膜 及 硬 脑
11、 膜 穿 刺 针 孔 外 漏 造成脑脊液减少,颅内压降低,使支配脑膜的三叉神经感觉支及血管组织牵拉移位引起头痛。通常发生于腰椎穿刺后 17d 内,最长可延续至 2 周。处理方法可口服大量盐水,饮料,以 及补充液体,或静脉滴注 0.9 盐水或 5%葡萄糖液 500 1000ml。(二)虚性脑膜炎腰椎穿刺术后有的患者可出现头痛,颈 项强直,Kernig征阳性,而 无发热,作脑脊液复查仅见细胞计数和蛋白含量轻度增加,一般患者于对症处理12W 后症状自行消失。(三)复视腰椎穿刺术后,如脑脊液持续由硬脑膜穿刺孔外漏,则可使脑脊液减少,颅内压降低,外展神经在颞骨的岩嵴上被牵拉或移位,造成单侧或双侧外展神经
12、麻痹,使眼球运动障碍出现复视,可同时伴有腰椎穿刺术后头痛,经数日或数周后部分或完全恢复正常。(四)腰背痛、神经根痛常因穿刺针损伤纵行韧带、神 经根,或 脊髓核内胶状物流入蛛网膜下腔的脑脊液内所致。预防方法是在操作时将穿刺针斜面必须与纵行韧带平行穿刺,不至切断纵行韧带纤维,穿刺动作要少损伤,如发生腰背痛,常持续数月甚至更长时间。(五)脑疝是最危险的并发症,常 发生于颅内压增高或后颅窝占位的患者,在 腰椎穿刺术后,因颅内压突然降低,使小脑蚓部组织嵌入枕骨大孔内形成小脑扁桃体疝。预防方法是在颅内压增高的患者先用 20%甘露醇 250ml 静脉快速点滴脱水,穿刺时不宜放脑脊液,可收集测压管内脑脊液进行
13、检验。如确诊颅内存在占位性病变,可行脑室引流。如腰椎穿刺时发现颅内压力高时,则腰椎穿刺针内芯不能完全拔出,这样可使脑脊液缓慢少量滴出。(六)蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿腰椎穿刺术中如损伤小静脉,出 血量较少,如 刺伤较大血管,可发生大量出血,类似原发性蛛网膜下腔出血一样,可产生剧烈头痛、呕吐及脑膜刺激征阳性,患者应给予 20%甘露醇 250ml静脉快速点滴脱水治疗。如患者诉说背部剧痛,并迅速出现截瘫时,则提示硬膜下血肿形成可能,应行手术去除血肿后,症状才能消除。预防方法在腰椎穿刺前应测血小板,凝血酶原时间,出、凝血时间。如发现血小板减少应先输血小板悬液予以纠正。如患者用肝素抗凝治疗,则行穿刺前应
14、给予等量鱼精蛋白纠正。如患者用双香豆素抗凝治疗,则应用 Vit K1纠正,并输新鲜血浆,待凝血机制纠正至正常后,再进行腰椎穿刺检查。(七)感染因穿刺局部有感染或炎症,已有菌血症患者行腰椎穿刺术可发生脊柱骨髓炎,椎间盘感染,硬膜外脓肿,细菌性脑膜炎等。预防方法是对局部有感染和菌血症无脑膜刺激征象者,应暂缓腰椎穿刺术,操作应严格按照无菌要求进行。如发生感染要积极用抗生素治疗。(八)植入性表皮样肿瘤及神经根的带出此并发症少见,文献报导使用无针芯腰椎穿刺时可有表皮栓子由针头内孔带入蛛网膜下腔内,数年后发展成植入性表皮样肿瘤。有发现使用无针芯腰椎穿刺针进行穿刺,针孔内吸入神经根纤维,并带出硬膜外腔,引起
15、腰痛。治疗可行椎板切除术,将神经根退回蛛网膜下腔。(九)腰椎穿刺行椎管造影,将造影剂注入硬膜外腔在首次腰椎穿刺后可有脑脊液渗漏到硬膜外腔,其渗漏量可达 10ml,如行第 2 次腰椎穿刺术较首次时间较近,穿刺时可能穿到该积液而误认为已进入蛛网膜下腔,以致将造影剂注入硬膜腔,而造成神经根损伤产生疼痛。(十)鞘内异物和药物造成并发症如腰椎穿刺过程中将滑石粉、乙醇、棉花纤维、皮肤消毒剂、高浓度利多卡因等带入蛛网膜下腔可产生以下病变表现:1急性化学性脑膜炎常于术后 24h 内发生头痛,脑膜刺激征、呕吐、低热、高热、脑脊液中白细胞计数和蛋白定量增高,糖定量正常或降低,一般经数天对症治疗症状可消失。2慢性粘
16、 连性蛛 网膜 炎、脊髓腔 阻塞、疤 痕性束带,缺血性 神 经根病变,脊髓病等常表现慢性进展型轻截瘫,感觉减退、消 失、神经根疼痛、括约肌障碍。预防方法是对无强烈急症指征,穿刺有出血者不作椎管造影检查。3惊厥发作常由药物刺激引起。予抗惊厥药物对症治疗,可用地西泮 10mg 缓慢静脉注射,必要时 24h 后,重复肌肉注射,并给予吸氧及呼吸道护理。4原有神经系统疾病的症状加重则按病因进行针对性治疗。七、临床意义(一)正常脑脊液脑脊液压力侧卧位正常参考值 70180mmH2O,正常滴速 4050 滴/分,外观无色透明,细胞计数 08106/L,多数为淋巴细胞,少量为单核细胞。蛋白定性(Pandy 试
17、验)阴性,蛋白定量 0.15 0.45g/L,糖含量约为血糖 60%70%,正常参考值为 2.5 4.5mmol/L,氯化物比血浆浓度高 20%,正常参考值为 120 130mmol/L。在腰椎穿刺损伤血管时,见 脑脊液呈血性,其 白细胞计数经纠正后才有价值,可以红细胞与白细胞之比为 700:1,或以脑脊液中白细胞血性脑脊液中白细胞周围血白细胞(脑脊液中红细胞周 围血中红细胞),进 行粗略估计。穿刺损伤者于第 2,第 3 管标本中血色减少,作细菌、异常细胞及细菌培养测定均阴性。(二)结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)测脑压增高,外 观呈磨砂玻璃状,静 置 12 24h
18、 可有薄膜形成,细胞计数中度增加,但多数500 106/L,急性期以中性粒细胞为主,慢性期以淋巴细胞和单核细胞为主,蛋白定性阳性(+),蛋白定量中度增加甚可达 10g/L,糖轻度减少,氯化物明显减少,可 100mmol/L。静置后薄膜涂片作抗酸染色,镜检可发现抗酸杆菌,作脑脊液结核杆菌培养或动物接种可获阳性。(三)化脓性脑膜炎(purulent meningitis)外观淡黄混浊,脑 脊液压力增高,细 胞计数显著增多,常 达数千数万106/L,以中性粒细胞增加为主,蛋白定性(+)以上,蛋白定量也显著增加,糖定量明显减少甚至缺如,氯 化物减少多为 102 116mmol/L,脑 脊液离心取沉淀物
19、涂片,行革兰染色可发现致病菌,脑脊液培养可获阳性细菌,如怀疑革兰阴性杆菌感染,脑脊液中鲎试验阳性。(四)病毒性脑膜炎(viral meningitis)外观清晰或微浊,脑脊液压力升高,蛋白定性阳性(+),蛋白定量增加,糖和氯化物测定正常,细胞计数增加,数十或数百106/L,以淋巴细胞为主,作细菌涂片及培养均阴性。(五)隐球菌性脑膜炎(cryptococus meningitis)外观混浊,脑脊液压力升高,蛋白定性阳性,蛋白定量增加,糖和氯化物测定均降低,细胞计数明显增多常大于 1000 106/L,取脑脊液沉淀物涂片,加印度墨汁染色可发现不染色的荚膜,则可诊断隐球菌性脑膜炎、脑脊液细菌培养可阳性。(六)蛛网膜下腔出血(subarachnoidl heamorrhage)脑脊液呈均匀血性,压力增高。(七)脊髓压迫症脑脊液压力较低,外 观呈淡黄色,蛋 白定量常增高,压 颈试验呈部分或完全阻塞,表示肿瘤阻塞蛛网膜下腔。此时如行脊髓腔造影可帮助确诊。(八)颅内肿瘤脑脊液压力增高,细胞数正常,蛋白定量增加,与脑脊液循环通路梗阻,许旺细胞和肿瘤细胞析出蛋白有关,有时作脑脊液离心沉淀找病理细胞,如找到肿瘤细胞有助于诊断。
限制150内