核心制度体检科21922.docx
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1、 护理核心制度目录 一、护士注注册、执执业管理理制度二、护理质质量管理理制度三、查对制制度 四、分级护护理制度度五、抢救工工作制度度六、护理安安全管理理制度七、值班、交交接班制制度八、护理文文件书写写与医疗疗文件管管理制度度九、医嘱执执行制度度十、消毒灭灭菌隔离离制度十一、护理理缺陷管管理制度度十二、护理理查房制制度十三、护理理会诊制制度十四、护理理病例讨讨论制度度十五、护理理新业务务、新技技术准入入制度 护士注册册、执业业管理制制度(一)严格格按照中中华人民民共和国国护士条条例执执行护士士注册执执业管理理。(二)护理理部严格格审查护护士资质质,未经经护士执执业注册册者不得得独立从从事护理理工
2、作。(三)严格格遵守护护士执业业范围,严严禁超范范围执业业。(四)未取取得护士士执业资资格者,不不能独立立从事护护理工作作。(五)护士士注册管管理:1、护士首首次注册册每年一一次:(1)在中中等职业业学校、普普通高校校护理助助产专业业毕业,取取得相应应学历证证书。(2)参加加全国护护士执业业考试成成绩合格格者。2、护士延延续注册册每五年年一次:(1)从事事护理工工作的注注册护理理人员。(2)自觉觉遵守中中华人民民共和国国护士条条例有有关规定定。(3)年度度考核及及继续教教育学分分合格者者。(六)护理理部或科科护士长长要定期期检查,严严禁非注注册护士士独立执执业和书书写护理理记录。护理质量管管理
3、制度度 (一)有健健全的护护理质量量管理组组织体系系。对全全院护理理质量行行使指导导、检查查、考核核、监督督和协调调职责。(二)制定定护理质质量标准准、考核核办法和和持续改改进方案案。(三)制定定年度护护理质量量管理目目标和措措施,有有年、季季、月质质量分析析以及信信息反馈馈、整改改措施和和效果评评价。护护理质量量检查结结果列为为护士长长考核重重点,并并与科室室绩效挂挂钩。(四)每年年定期对对全院护护理人员员进行质质量和安安全教育育。(五)检查查护理质质量标准准落实情情况,并并有记录录: 1、实施基基础护理理质量评评价标准准,基础础护理合合格率1100%。2、实施专专科护理理质量标标准,落落实
4、专科科护理常常规,对对危重、大大手术和和疑难病病人作为为重点管管理,专专科护理理到位。3、危重病病人有护护理计划划,措施施具体,记记录完整整规范,危危重病人人护理合合格率95%。4、护理单单元备急急救车、急急救器材材、药品品,急救救物品齐齐备完好好率1000%。5、按照卫卫生部病病历书写写基本规规范(试试行)和和四川川省护理理文件书书写规范范(试行行),每每年有定定期的护护理文件件书写质质量评价价,合格格率95%。6、坚持对对护理人人员进行行“三基”(基础础理论、基基本知识识、基本本技能)、“三严”(严格要求、严密组织、严谨态度)培训及考核,人人达标,有考核记录。7、有重点点护理环环节的管管理
5、、应应急预案案及处理理程序。8、完善专专项护理理的质量量管理制制度,包包括各类类导管脱脱落、病病人跌伤伤、压疮疮等。(六)关键键环节、重重点部门门、重要要岗位有有质量标标准与质质量保证证措施,如如急诊科科、重症症监护病病房、血血液净化化室、产产房、手手术室、供供应室等等。(七)建立立与规范范护理缺缺陷管理理制度,包包括差错错事故管管理与报报告制度度、投诉诉管理制制度等。(八)建立立和完善善护理会会诊、护护理病历历讨论和和护理查查房制度度。(九)建立立质量可可追溯机机制,有有年、季季、月质质量分析析、信息息反馈、整整改措施施、效果果评价。每每年定期期与不定定期对护护理质量量标准进进行效果果评价,
6、并并体现在在持续改改进的过过程中。查对制度(一)医嘱嘱查对制制度1、转抄和和处理医医嘱后应应每班查查对并签签全名。2、对有疑疑问的医医嘱必须须问清楚楚后,方方可执行行。3、抢救病病人时,医医师下达达口头医医嘱,执执行前护护士要重重述,实实施时双双人核查查并签名名,并暂暂时保留留用过的的空安瓿瓿,抢救救结束后后经双人人核对无无误后再再弃去。4、整理、转转抄长期期医嘱执执行单(输输液、注注射、服服药、其其它治疗疗等)后后须经二二人查对对并签名名。5、医嘱必必须每班班查对,办办公室护护士每日日与当班班护士查查对并双双签名,护护士长每每周大查查对一次次,护士士长不在在时,须须指定护护士进行行查对并并签
7、名。(二)服药药、注射射、处置置查对制制度1、服药、注注射、处处置必须须严格执执行“三查十十对一注注意”。三查:摆药药后查;服药、注注射、处处置前查查;服药药、注射射、处置置后查。十对:对床床号、姓姓名、性性别、年年龄、药药名、剂剂量、浓浓度、有有效期、时时间和用用法。一注意:用用药过程程中,应应严密观观察药效效及副作作用,做做好记录录。2、备药前前要检查查药品质质量,注注意水剂剂、片剂剂有无变变质,针针剂有无无裂痕,检检查标签签、有效效期和批批号,如如不符合合要求或或标签不不清楚、不不完整者者,则不不得使用用。3、摆药后后必须经经第二人人核对后后方可执执行。4、对易致致过敏药药物,给给药前应
8、应询问病病人有无无过敏史史,如果果是婴幼幼儿用药药需询问问父母过过敏史。使使用高风风险药品品(高浓浓度电解解质、肌肌松剂、毒毒精麻药药品、细细胞毒性性药品等等)时,用用前须双双人核对对并双签签字,用用后保留留安瓿备备查;用用多种药药物时,要要注意有有无配伍伍禁忌。5、发药、注注射、输输液时,如如病人提提出疑问问,应及及时查清清后方可可执行。(三)输血血查对制制度1、医护人人员到输输血科取取血时与与发血的的双方必必须共同同做好“三查十十对”。 “三查”:查对对交叉配配血报告告单及血血袋标签签各项内内容;查查对血袋袋有无破破损渗漏漏;查血血液颜色色、质量量是否正正常。 “十对”:对病病人姓名名、性
9、别别、住院院号、床床号、血血型、血血袋(瓶瓶)号、血液种类、剂量、血液有效期及交叉配血试验结果。2、输血时时由两名名医护人人员带病病历共同同到病人人床旁,仔仔细进行行“三查十十对”,确定定无误后后进行输输血,并并两人签签名。3、输血完完毕后,医医护人员员将输血血记录(交交叉配血血报告单单)贴在在病历中中,并将将血袋送送回输血血科(血血库)至至少保存存一天,统统一处理理。(四)手术术安全核核查制度度严格执行卫卫生部手手术安全全核查制制度,确确保医疗疗安全。1、核对病病人:依依次核对对患者身身份(科科室、床床号、病病案号、姓姓名、性性别、年年龄、)、手手术方式式、知情情同意、手手术部位位与标识识、
10、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。(1)接病病人之前前,与病病房护士士查对。 (2)进入入手术间间之前,与与巡回护护士查对对。(3)麻醉醉实施前前、手术术开始前前和手术术结束后后病人离离开之前前,分别别由麻醉醉医生、手手术医生生和巡回回护士共共同查对对并在手手术安全全核查表表上签签字。2、查对无无菌包外外3M指示示带、包包内灭菌菌指示卡卡显示灭灭菌是否否合格,查查看手术术器械是是否齐全全、完整整、适用用。3、手术物物品查对对:(1)体腔腔或深部部
11、组织手手术使用用的器械械、缝针针、纱布布、纱垫垫等须认认真点清清数目。(2)把好好四关:手术开开始前、关关闭体腔腔前、体体腔完全全关闭后后、皮肤肤完全缝缝合后,清清点数目目相符。 (3)清点点责任人人:洗手手护士、巡巡回护士士、主刀刀医生。四四清点时时,洗手手巡回护护士应对对每件物物品唱点点两遍并并准确记记录。 4、手术取取下的标标本由洗洗手护士士与手术术者核对对后,随随同病理理检验单单送检。(五)供应应室查对对制度1、包装器器械包时时,查对对物品是是否齐全全、配套套,性能能是否良良好,清清洁是否否符合要要求。2、器械、敷敷料消毒毒灭菌前前,查对对包装是是否符合合要求,标标签是否否填写规规范、
12、完完整。3、器械、敷敷料消毒毒灭菌后后,查看看灭菌指指示卡变变色情况况,并固固定位置置放置。4、发放器器械及各各类无菌菌包时,查查对名称称、数量量及失效效期。5、收器械械时,查查对名称称与物品品是否相相符,以以及器械械的质量量及清洁洁处理情情况。 6、 一次性性医疗用用品入室室时应查查对名称称、规格格、数量量、有效效期、失失效期、外外包装足足否完好好,交接接、发放放时实行行双签字字。(六)饮食食查对制制度1、每日查查对医嘱嘱后,以以饮食单单为依据据,核对对病人床床前饮食食卡,查查对床号号、姓名名及饮食食的种类类。2、发饮食食前,查查对饮食食单与饮饮食种类类是否相相符。3、治疗饮饮食、肠肠内营养
13、养查对品品名、剂剂量、方方法。4、就餐前前在病人人床前再再查对一一次。分级护理制制度患者入院后后,医护护人员应应根据病病情和生生活自理理能力确确定护理理级别,并并在病人人一览表表上作相相应标记记(特级级以红三三角、一一级兰三三角标记记、二、三三级不作作标记)。一、特级护护理 (一)适适用对象象1对病情情危重、随随时可能能发生病病情变化化需要抢抢救的患患者;2.重症监监护患者者;3.各种复复杂及大大手术后后的患者者;4.使用呼呼吸机辅辅助呼吸吸并需要要严密监监护病情情的患者者;5.其他有有生命危危险,需需要严密密监护生生命体征征的患者者。 (二)护护理要求求 1设设专人守守护,严严密观察察病情变
14、变化,监监测生命命体征。 22根据据医嘱,正正确实施施治疗、给给药措施施。3.急救药药品、器器材齐备备完好,随随时准备备抢救。4根据患患者病情情,正确确实施基基础护理理和专科科护理,如如口腔护护理、气气道护理理及管路路护理等等,实施施安全措措施。5.根据医医嘱,准准确测量量和记录录患者生生命体征征、病情情变化和和出入量量。护理理记录至至少1小小时记录录一次,病病情变化化随时记记录。特特殊检查查、特殊殊治疗、特特殊用药药、输血血及时记记录。护护理记录录做到客客观、真真实、准准确、及及时、完完整、规规范。 6.保保持患者者舒适和和功能体体位。 7. 严格格做到书书面、口口头、床床旁三交交接班,交交
15、接好病病人的病病情、主主要治疗疗、护理理要点和和其他特特殊情况况。二、一级护护理常规规 (一一)适用用对象 11对病病情趋向向稳定的的重症患患者;2.手术后后或治疗疗期间需需要严格格卧床的的患者;3.生活完完全不能能自理且且病情不不稳定的的患者;4.生活部部分自理理,病情情随时可可能发生生变化的的患者 (二二)护理理要求1每小时时巡视患患者,观观察患者者病情变变化。 22根据据患者病病情,测测量生命命体征。 33根据据医嘱,正正确实施施治疗、给给药措施施。 4根根据患者者病情,正正确实施施基础护护理和专专科护理理,如口口腔护理理、气道道护理及及管路护护理等,实实施安全全措施。5.根据患患者病情
16、情做好护护理记录录。病情情危重的的一级护护理患者者根据医医嘱记录录出入量量,病情情记录日日间至少少2小时时一次,夜夜间至少少 4小小时一次次,病情情变化随随时记录录,病情情稳定后后至少每每班记录录一次。手手术患者者术后22小时内内每300分钟记记录一次次,术后后26小时时之间每每小时记记录一次次,术后后612小小时之间间每2小小时记录录一次,112小时时后记录录同其他他一级护护理病人人。自然然分娩后后产妇22小时内内每300分钟记记录一次次,回病病房后66小时内内至少有有一次记记录,有有特殊情情况随时时记录。母母婴同室室区新生生儿按照照一级护护理记录录。特殊殊检查、特特殊治疗疗、特殊殊用药、输
17、输血及时时记录。6.提供护护理相关关的健康康指导。7. 严格格做到书书面、口口头、床床旁三交交接班,交交接好病病人的病病情、主主要治疗疗、护理理要点和和其他特特殊情况况。三、二级护护理常规规(一)适用用对象对病情稳定定,仍需需卧床休休息的患患者;生生活部分分自理的的患者 (二)护理理要求1每2小小时巡视视患者,观观察患者者病情变变化。 22根据据患者病病情,测测量生命命体征。 33根据据医嘱,正正确实施施治疗、给给药措施施。 4根根据患者者病情,正正确实施施护理措措施和安安全措施施。5根据病病情做好好护理记记录。病病情稳定定患者入入院当班班内完成成首次护护理记录录;以后后每3天天至少记记录一次
18、次,病情情变化随随时记录录。特殊殊检查、特特殊治疗疗、特殊殊用药、输输血及时时记录。6.提供护护理相关关的健康康指导。四、三级护护理常规规(一)适用用对象对生活完全全自理且且病情稳稳定的患患者;生生活完全全自理且且处于康康复期的的患者。 (二二)护理理要求 11每33小时巡巡视患者者,观察察患者病病情变化化。 22根据据患者病病情,测测量生命命体征。3根据医医嘱,正正确实施施治疗、给给药措施施。4提供护护理相关关的健康康指导。抢救工作制制度(一)抢救救工作由由科主任任、护土土长负责责组织和和指挥,遇遇重大抢抢救应立立即报医医务处、护护理部,并并上报院院领导,根根据病情情提出抢抢救方案案,凡涉涉
19、及法律律纠纷要要报告有有关部门门。(二)急救救器材、药药品齐备备完好,做做到“四定”(定种种类、定定位放置置、定量量保管、定定期消毒毒)、“三无”(无过过期、无无变质、无无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。抢救物品一般不外借,以保证应急使用。(三)熟练练掌握相相关抢救救技术和和抢救用用药,熟熟悉各种种抢救仪仪器的性性能及使使用方法法。(四)全力力以赴、分分工明确确、紧密密配合、听听从指挥挥,严格格执行各各项规章章制度,及及时、准准确执行行医嘱,用用药、处处置正确确无误。(五)若遇遇病人病病情发生生变化,在在通知医医生的同同时,护护理人员员应根据据病情及及时测量量生
20、命体体征,实实施给氧氧、吸痰痰、建立立静脉通通道、人人工呼吸吸、胸外外心脏按按压、配配血、止止血等措措施。(六)对危危重病人人应就地地抢救,待待病情稳稳定后方方可搬动动,抢救救过程中中严密观观察病情情变化,根根据病情情实施特特别护理理,及时时评价护护理计划划的完成成情况。(七)对病病情变化化、抢救救经过、用用药种类类要进行行详细交交接。执执行口头头医嘱时时必须复复述核对对无误后后方可执执行,抢抢救结束束后医生生应及时时据实补补写医嘱嘱。药品品空安瓿瓿须经二二人核对对后方可可弃去。(八)对病病情变化化、抢救救经过、各各种用药药等记录录应准确确、及时时、完整整,因抢抢救病人人未能及及时书写写记录的
21、的,有关关医务人人员应当当在抢救救结束后后6小时时内据实实补记,并并加以注注明。(九)抢救救工作进进行同时时,要通通知病人人家属并并做好安安抚工作作。如家家属不在在,应及及时与病病人家属属联系或或通知有有关部门门。(十)抢救救完毕,及及时清理理用物,补补充药品品、器材材,进行行终末消消毒处理理等。护理安全管管理制度度(一)建立立健全安安全管理理制度、重重点环节节的应急急预案和和病人的的告知制制度,实实施监督督、检查查、评价价和整改改。(二)将安安全管理理纳人三三级质量量管理中中,加强强关键环环节、薄薄弱环节节的管理理,确保保病人安安全。(三)严格格执行各各项规章章制度和和操作规规程,按按时巡视
22、视病房,严严密观察察病情变变化,杜杜绝差错错事故。(四)对危危重、昏昏迷、瘫瘫痪、精精神异常常及小儿儿等特殊殊病人应应加强护护理,预预防坠床床、跌伤伤发生。(五)注意意职业安安全防护护。(六)严格格执行各各项护理理操作规规程,认认真落实实消毒隔隔离制度度,防止止和减少少医院感感染的发发生。(七)严格格执行药药品管理理规定,高高风险药药品(高高浓度电电解质、肌肌松剂、毒毒精麻药药品、细细胞毒性性药品等等)加锁锁专柜专专人保管管,麻醉醉、一类类精神药药品每班班交接,做做好登记记。(八)急救救器材、药药品齐备备完好,做做到“四定”(定种种类、定定位放置置、定量量保管、定定期消毒毒)、“三无”(无过过
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