清创同意书.docx
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江苏省中医院清创同意书姓名 性别年龄 病区 床号 住院号诊断 伤口清创部位压疮、糖尿病足及一些慢性伤口的创面覆盖较多的坏死组织,如不及时清除这些坏死组织将 会严重影响伤口的愈合。伤口清创术能有效、快速清除伤口中坏死组织,促进伤口愈合,但清创 术是一项有风险的操作,有可能出现以下各种手术意外或发生一些并发症:1、可能采用局部麻醉方法,麻醉可能引起药物中毒或者过敏性休克;2、术中可能损伤肌腱、韧带等组织;3、术中可能损伤血管,引起出血;4、术后可能出现疼痛、伤口感染、伤口不愈合,有时需要反复屡次清创等;5、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。对以上所述内容,患者/监护人/家属/代理人表示知情,同意接受清创术,如发生不良反响, 大力支持院方救治,缴纳相关费用。患者签字:患者家属/代理人:与患者关系:谈话者签字:操 日 期:年月日
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