胸痛的鉴别诊断和处理流程教学内容.ppt
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1、胸痛的鉴别诊断和处理流程流 行 病 学病因病因家庭医生家庭医生()()急救急救调调度中度中心()心()救救护车护车()()急急诊诊室室()()心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃胃肠肠疾病疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他161619191818262611/22/20222临床分析思路临床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其他呼吸系统及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾
2、病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病11/22/20223重 要 性危及生命的胸痛 v急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛(不稳定心绞痛(UA)急性急性ST段抬高的心梗(段抬高的心梗(STEMI)非非ST段抬高的心梗(段抬高的心梗(NSTEMI)v肺栓塞肺栓塞(PE)v急性主动脉夹层急性主动脉夹层11/22/20224确 定 与 排 除明确病例特点特征特征v部位、范围v性质、放散v时间(发作和持续)v诱因、加重及缓解因素v规律、伴随症状及体征(
3、压痛、触痛、红肿、皮疹)v与活动、呼吸的关系v既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理11/22/20225查体查体v皮肤皮肤:皮肤苍白、发汗v心肺心肺:呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音v血管:血管:颈静脉怒张、脉搏v神经系统神经系统:运动异常。确 定 与 排 除 11/22/20226重要的辅助检查重要的辅助检查v必查:心电图、胸片必查:心电图、胸片v有目的:有目的:B超、超、CT(高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影)、MRI确 定 与 排 除 11/22/20227重要的辅助检验重要的辅助检验v心肌坏死标记物(注意时间特征)心肌坏死标记物(注意时间特征)肌钙蛋白肌钙蛋白T
4、nI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性较高)的特异性与敏感性较高)CK-MB(7hr阴性预测性高阴性预测性高肌红蛋白肌红蛋白v血常规及血型血常规及血型v凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 11/22/20228v建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组v逐个排除,必要时增加特殊检查逐个排除,必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变大血管腹部膈下病变v考察确诊条件,必要时增加检查确诊考察确诊条件,必要时增加检查确诊确 定 与 排 除 11/22/20229重要的症状、体征 v胸部压榨感伴呼吸困难:胸部压榨感伴呼吸困难:ACS、PEv胸痛向单双肩放射、低
5、血压、舒张期奔马律或胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗:大汗:AMIv胸痛、乏力、呼吸困难(胸痛、乏力、呼吸困难(呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加)、)、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停:心脏骤停:PEv突发撕裂样、刀割样的胸痛,一开始就达到高突发撕裂样、刀割样的胸痛,一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽:急性主动脉:急性主动脉夹层夹层11/22/202210重要的症状、体征 v突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难:突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难:气胸v呼吸困难:呼吸困难:心力衰竭v呼吸困难发热:呼吸困难发热:肺炎、胸膜炎、支气管炎v上腹部不适胸骨后烧灼感:
6、上腹部不适胸骨后烧灼感:胃溃疡及胃食管反流性疾病11/22/202211心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点v多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;v疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位位于剑突下于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;v常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧,休休息息后后可可好好转或终止转或终止;v血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);v心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改改变变,部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。v心电图多有异常。心电图多有异常。11/22/202
7、212心绞痛特点心绞痛特点v胸痛部位:胸骨上、中段,心前区,范围胸痛部位:胸骨上、中段,心前区,范围较大(手掌大小)而界限不清。较大(手掌大小)而界限不清。v放射部位:左肩、左臂内侧、颈、咽或下放射部位:左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。颌部。v胸痛性质:难描述,多为沉闷、压榨或紧胸痛性质:难描述,多为沉闷、压榨或紧缩感,病人难受。缩感,病人难受。v持续时间:多为持续时间:多为3-5分钟,分钟,1-15分钟分钟(95%)。)。v诱因:体力或情绪。诱因:体力或情绪。v缓解因素:休息或含服硝酸甘油缓解因素:休息或含服硝酸甘油。11/22/202213典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛,持续时
8、间特征性胸骨下端疼痛,持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解v具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛v有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛v少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛11/22/202214急性冠脉综合症(ACS)心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素v年龄60岁、男性、有心梗病史。v胸痛时心电图正常或呈非特异性改变,但伴有:年龄60岁,男,心梗/心绞痛病史,出汗,压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。v有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切
9、随访。11/22/202215急性心肌梗死急性心肌梗死v其疼痛性质与部位心绞痛相似,但常于安静其疼痛性质与部位心绞痛相似,但常于安静或睡眠中发生或睡眠中发生v疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广v持续时间长,超过持续时间长,超过30分钟分钟v病人常伴烦躁不安,出汗、恶心、恐惧及濒病人常伴烦躁不安,出汗、恶心、恐惧及濒死感死感v少数病人疼痛部位及性质不典型,易与急腹少数病人疼痛部位及性质不典型,易与急腹症混淆症混淆 11/22/202216v临床上有下列情况应高度怀疑有急性临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能:心肌梗死可能:v1)原来稳定型或初发型心绞痛患者其运)原来稳定型或初发型心绞痛
10、患者其运动耐量突然下降;动耐量突然下降;v2)心绞痛发作的频度、严重程度、持续)心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加,无明显的诱因,以往有效的硝时间增加,无明显的诱因,以往有效的硝酸甘油剂量变为无效酸甘油剂量变为无效v3)心绞痛发作时出现新的表现如:恶心、)心绞痛发作时出现新的表现如:恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常;心功能不全或心律失常;v4)心电图出现新的变化,如)心电图出现新的变化,如T波高耸,波高耸,ST段一过性明显抬高或压低,段一过性明显抬高或压低,T波倒置加波倒置加深等。深等。11/22/202217急性心肌梗死
11、的诊断急性心肌梗死的诊断v1.典型的临床表现。典型的临床表现。v2.心电图异常。心电图异常。v3.心肌坏死标志物升高。心肌坏死标志物升高。v心肌坏死标志物升高及动态演变心肌坏死标志物升高及动态演变确诊确诊AMI11/22/202218ACS可能性危险分层评评价价项项目目高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能病史病史主要症状主要症状:胸部或左上肢胸部或左上肢疼痛,既往疼痛,既往证实证实的心的心绞绞痛痛再再发发,已知冠心病史,包,已知冠心病史,包括括AMI主要症状胸部或主要症状胸部或左上肢疼痛或不左上肢疼痛或不适,年适,年龄龄50岁岁可能的缺血症状:可能的缺血症状:近期近期应应用可卡因用
12、可卡因查查体体新新发暂时发暂时性二尖瓣返流、性二尖瓣返流、低血低血压压、出汗、肺水、出汗、肺水肿肿或或肺部肺部罗罗音音心心脏脏外血管疾病外血管疾病触摸触摸诱发诱发胸部不胸部不适适心心电图电图新新发发或可能或可能为为新新发暂时发暂时性性ST段偏移段偏移0.05mv或或T波波倒置倒置0.2mv固定的固定的Q波,未波,未证实为证实为新新发发的的ST段或段或T波改波改变变T波平坦波平坦/以以R波波为为主的主的导联导联T波波倒置;正常心倒置;正常心电电图图血清心血清心标标志物志物TnT/TnI升高、升高、CK-MB升高升高正常正常正常正常11/22/202219急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征
13、急性冠脉综合征无无ST抬高抬高ST抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无ST抬高的心梗抬高的心梗11/22/202220ACS的治疗对策的治疗对策vST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉避免形成避免形成Q波波溶栓或者直接溶栓或者直接PCIvST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI11/22/202221ST段不抬高段不抬高ACS
14、的治疗对策的治疗对策vST段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预介入干预高危病人高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预v入院入院24小时以内小时以内药物治疗稳定后较早期介入干预(药物治疗稳定后较早期介入干预(FRISC-II)v入院后入院后1周内周内保守药物治疗保守药物治疗+紧急介入干预紧急介入干预v充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人11/22/202222ST段抬高型段抬高型ACS治疗策略治疗策略vAMIAMI在在3 3小时内溶栓与小时内溶栓与PCIPCI疗效相似疗效相似,可首选可首选溶栓。溶栓。vAMIAMI在
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