可行走的分娩镇痛.ppt
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1、榆林市第二医院榆林市第二医院 赵志刚赵志刚The Second Hospital of The Second Hospital of YulinYulin City Zhao City Zhao ZhigangZhigang可行走的分娩镇痛可行走的分娩镇痛Labor analgesia could be walkingLabor analgesia could be walkingvv分娩痛分娩痛-妇女最常见疼痛;最剧烈的疼痛妇女最常见疼痛;最剧烈的疼痛.vv“分娩必痛分娩必痛”-传统观念,因此痛被忽传统观念,因此痛被忽略略.vv提高和优化分娩镇痛质量是麻醉科和产科提高和优化分娩镇痛质量是麻醉
2、科和产科的目标的目标.vv在我国分娩镇痛率不足在我国分娩镇痛率不足1%.1%.vv9292年年AGOGAGOG分娩镇痛委员会指出:分娩剧烈分娩镇痛委员会指出:分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛重视阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛重视.vv0909年年9 9月月AMIC Public Counseling CorporationAMIC Public Counseling CorporationAMIC Public Counseling CorporationAMIC Public Counseling Corporation发起发起“全全球妈妈幸福分娩公益传递球妈妈幸福分娩公益传递”活
3、动国际项目活动国际项目.vv“全球妈妈幸福分娩全球妈妈幸福分娩”旨在对伟大的母爱进行全面的理解旨在对伟大的母爱进行全面的理解.呵护,呵护,让更多的人们了解和受益于产科学术新观让更多的人们了解和受益于产科学术新观念,让全世界妈妈分享幸福的分娩时刻念,让全世界妈妈分享幸福的分娩时刻 也是对全世界女性分娩人性化关怀的追求,也是对全世界女性分娩人性化关怀的追求,它希望减少产妇在分娩过程中的体能消耗,它希望减少产妇在分娩过程中的体能消耗,在整个分娩过程中减少痛苦,充分享受当在整个分娩过程中减少痛苦,充分享受当妈妈的欢乐。妈妈的欢乐。vv如何为产妇提供无痛苦、对母婴生理功能如何为产妇提供无痛苦、对母婴生理
4、功能影响小、安全而清醒的分娩镇痛技术成为影响小、安全而清醒的分娩镇痛技术成为现代麻醉的一项技术现代麻醉的一项技术分娩镇痛的历史分娩镇痛的历史The history of labor analgesiaThe history of labor analgesiavv自从人类的出现,分娩疼痛就已存在,对于许多产妇,自从人类的出现,分娩疼痛就已存在,对于许多产妇,尤其是初产妇,分娩是非常痛苦的,如何使产妇能清尤其是初产妇,分娩是非常痛苦的,如何使产妇能清醒而无痛苦地分娩人们进行了长期的探索和研究醒而无痛苦地分娩人们进行了长期的探索和研究.vv在远古时代,采取念咒挂符等方法在远古时代,采取念咒挂符等方
5、法vv16601660年年WeckerWecker首次使用酒精以减轻分娩疼痛首次使用酒精以减轻分娩疼痛vv18531853年英国的年英国的Snow JSnow J首先用氯仿做分娩镇痛首先用氯仿做分娩镇痛vv18571857年年3838岁的英国女王岁的英国女王VictoriaVictoria接受氯仿分娩镇痛,接受氯仿分娩镇痛,生下了王子生下了王子BeatriceBeatricevv18801880年年KlikoviczKlikovicz将笑气用于分娩镇痛将笑气用于分娩镇痛vv18851885年前苏联学者首次在教科书中阐述分娩镇痛年前苏联学者首次在教科书中阐述分娩镇痛vv19011901年德国人第
6、一次将腰麻用于分娩年德国人第一次将腰麻用于分娩vv19061906年在年在AustriaAustria(奥地利)(奥地利)吗啡用于产科分娩镇痛吗啡用于产科分娩镇痛vv19091909年在德国骶麻用于分娩年在德国骶麻用于分娩vv19201920年低位硬外麻用于分娩年低位硬外麻用于分娩vv19331933年英国的妇产科医生年英国的妇产科医生Dick-ReadDick-Read提倡提倡“自然自然分娩法分娩法”训练肌肉放松的方法,使产妇在分娩训练肌肉放松的方法,使产妇在分娩过程中精神及肌肉松弛过程中精神及肌肉松弛vv19391939年度冷丁在德国合成,次年用于分娩镇痛年度冷丁在德国合成,次年用于分娩镇
7、痛vv19791979年欧洲年欧洲RevilRevil提出硬外麻醉是分娩镇痛的最提出硬外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法有效的方法vv19881988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛分娩镇痛vv19921992年年AGOGAGOG分娩镇痛委员会指出:分娩剧烈阵痛分娩镇痛委员会指出:分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视 国家国家 分娩镇痛率分娩镇痛率 剖宫产率剖宫产率 美国美国 85%10-20%85%10-20%英国英国 98%10-20%98%10-20%法国法国 35-75%10-20%35-75%
8、10-20%匈牙利匈牙利 35-75%10-20%35-75%10-20%西班牙西班牙 3 5-75%10-20%3 5-75%10-20%澳大利亚澳大利亚 10-35%10-20%10-35%10-20%新西兰新西兰 10-35%10-20%10-35%10-20%奥地利奥地利 10-3 5%10-20%10-3 5%10-20%新加坡新加坡 10-35%10-20%10-35%10-20%瑞典瑞典 10-35%10-20%10-35%10-20%中国中国 45%45%分娩疼痛的机理分娩疼痛的机理mechanism of labor painvv第一阶段第一阶段的疼痛的疼痛 是由于宫颈部和子
9、宫下段的扩张以及宫体部收缩,是由于宫颈部和子宫下段的扩张以及宫体部收缩,属于内脏疼痛,定位不明确,疼痛的强度与宫缩及宫腔内压力有关。属于内脏疼痛,定位不明确,疼痛的强度与宫缩及宫腔内压力有关。从宫颈、子宫来的神经冲动通过骨盆神经丛、下中上腹神经丛、腰交从宫颈、子宫来的神经冲动通过骨盆神经丛、下中上腹神经丛、腰交感神经链、感神经链、T10T10、T11T11、T12T12、L1L1神经的白交感支以及伴同的交感神经神经的白交感支以及伴同的交感神经传入脊髓背根后索。传入脊髓背根后索。分娩初期只有分娩初期只有T11T11、T12 N T12 N 根介入传导,收缩强烈时,根介入传导,收缩强烈时,T10T
10、10、L1L1也介入也介入传递。传递。疼痛多放射到腹部、腰背、大腿等部位,有时髋骶部也会出现牵拉感疼痛多放射到腹部、腰背、大腿等部位,有时髋骶部也会出现牵拉感vv第二阶段第二阶段疼痛疼痛 由于在分娩结束阶段会阴部软产道伸展时,通过感觉由于在分娩结束阶段会阴部软产道伸展时,通过感觉神经传递而引起疼痛,属躯体疼痛,定位明确,神经传递而引起疼痛,属躯体疼痛,定位明确,该该N N冲动来自冲动来自S2S2、S3S3、S4S4,阴部,阴部N N的延伸径路是与阴部内动静脉一起抵的延伸径路是与阴部内动静脉一起抵达坐骨大孔,绕行于梨状肌之下,然后出离骨盆腔,继而绕行坐骨棘,达坐骨大孔,绕行于梨状肌之下,然后出离
11、骨盆腔,继而绕行坐骨棘,经坐骨小孔到达骨直肠窝,进入阴部神经管经坐骨小孔到达骨直肠窝,进入阴部神经管,分为直肠下分为直肠下N N、会阴、会阴N N、阴蒂背阴蒂背N N,阴唇的一部分也涉及股后皮,阴唇的一部分也涉及股后皮N N、髂腹股沟、髂腹股沟N N、阴部股、阴部股N N 因此疼痛位于阴道、直肠、会阴。因此疼痛位于阴道、直肠、会阴。分娩疼痛的机理 mechanism of labor painvv分娩分为三个产程,分娩分为三个产程,vv第一产程痛主要是通过第一产程痛主要是通过T T1010至至L L1 1的内脏神经所致,的内脏神经所致,vv而其后通过而其后通过S S1 1-S-S4 4参与痛的
12、参与痛的产生和传导。产生和传导。钾钾离离子子、组组织织胺胺、5羟羟色色胺胺和和缓缓激激肽肽释释放放子宫下段及宫颈部扩张、刺激机械子宫下段及宫颈部扩张、刺激机械 感受器;感受器;这些伤害性刺激这些伤害性刺激 沿着感觉神经和交沿着感觉神经和交感神经感神经 经宫颈旁、骨盆、下中上腹经宫颈旁、骨盆、下中上腹神经丛,进入腰交感链神经丛,进入腰交感链 通过通过T10-12T10-12、L1L1部位的白交通支进部位的白交通支进入脊髓背根后索角入脊髓背根后索角宫宫宫宫 运动运动运动运动N N N N:T5T5T5T5 10 10 10 10 体体体体 感觉感觉感觉感觉N N N N:T10L1T10L1T10
13、L1T10L1宫颈、阴道、运动感觉:宫颈、阴道、运动感觉:宫颈、阴道、运动感觉:宫颈、阴道、运动感觉:S24S24副交感副交感副交感副交感N N阴道下部感觉:阴道下部感觉:阴道下部感觉:阴道下部感觉:S24 S24 脊脊脊脊N N前枝前枝前枝前枝分娩镇痛相关神经结构和定位分娩镇痛相关神经结构和定位 产产 程程 产生部位和机制产生部位和机制 牵涉部位牵涉部位 神经传导和定位神经传导和定位 内脏内脏(子宫子宫)痛痛,子宫,子宫 下腹部、下腹部、早期早期T1112T1112 第一产程第一产程 平滑肌等长收缩,宫平滑肌等长收缩,宫 背、腰、背、腰、后期后期T10L1T10L1 颈扩张,下段退缩颈扩张,
14、下段退缩 骶、肛门骶、肛门 通过通过A A 和和C C纤维纤维传入传入 产道伸展扩张产道伸展扩张 大腿大腿 类似第一产程类似第一产程 第二产程第二产程 阴道和会阴部阴道和会阴部 会阴包括阴道会阴包括阴道 先露压迫了盆腔痛敏感先露压迫了盆腔痛敏感 属内脏和躯体痛属内脏和躯体痛 直肠、骶部直肠、骶部 结构,阴部结构,阴部N N、S24 S24 子宫、阴道和会阴子宫、阴道和会阴 会阴包括阴道、会阴包括阴道、与第二产程相似与第二产程相似 第三产程第三产程 属内脏和躯体痛属内脏和躯体痛 直肠和骶、腹直肠和骶、腹 和背部和背部 Labor analgesia-related neural structur
15、es and positioningLabor analgesia-related neural structures and positioning分娩疼痛对产妇和胎儿的影响分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用生理作用 对产妇的影响对产妇的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响vv基础代谢基础代谢 耗氧增加耗氧增加 胎儿氧供减少胎儿氧供减少vv过度通气过度通气 呼碱、脱水、间歇呼呼碱、脱水、间歇呼 胎儿氧供减少胎儿氧供减少 吸仃顿、低氧吸仃顿、低氧vv心动过速心动过速 有严重心血管疾病可致有严重心血管疾病可致 胎盘血流减少胎盘血流减少vv血压升高血压升高 心血管失代偿心血管失代偿 胎儿酸中毒胎儿酸中
16、毒vv高血糖高血糖 酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒胎儿酸中毒vv血脂肪酸血脂肪酸 儿茶酚胺儿茶酚胺 血管收缩血压升高、氧血管收缩血压升高、氧 胎盘血流胎盘血流 胎胎 耗耗 宫缩受影响宫缩受影响 儿酸中毒儿酸中毒vv儿茶酚胺致儿茶酚胺致 恶心、呕吐、胃滞留恶心、呕吐、胃滞留 胃泌素胃泌素 vv心理影响心理影响 焦虑、恐惧、不合诈焦虑、恐惧、不合诈vv分娩镇痛是指:vv消除或缓解分娩时产痛的措施 vv是使产妇无痛苦地分娩、诞生新的生命vv无痛分娩(anodyne Laboranodyne Labor):只是一种理想化的状态vv在分娩中实现完全无痛困难较大vv通过各种方法使分娩时的疼痛
17、减轻Labor analgesia 分娩镇痛理想的分娩镇痛理想的分娩镇痛The ideal labor analgesiaThe ideal labor analgesiavv对母婴影响小vv易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的需求vv避免运动阻滞,不影响宫缩和产妇运动vv产妇清醒,可参与生产过程vv必要时可满足手术的需要分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法method of labor analgesiamethod of labor analgesia 1.非药物性镇痛非药物性镇痛 精神、心里、针灸、电刺激、外周按摩、水下等精神、心里、针灸、电刺激、外周按摩、水下等 2.2.局部麻醉局部
18、麻醉 宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞 3.3.区域麻醉区域麻醉 腰麻、骶麻、硬外麻、腰麻、骶麻、硬外麻、腰硬联合麻醉、腰硬联合麻醉、PCEAPCEA 4.4.全身麻醉全身麻醉 吸入麻醉:笑气、安氟醚、异氟醚吸入麻醉:笑气、安氟醚、异氟醚 静脉镇痛:度冷丁、芬太尼、安定、氯胺酮静脉镇痛:度冷丁、芬太尼、安定、氯胺酮可行走的分娩镇痛方法可行走的分娩镇痛方法 Labor analgesia could be walking of Methods可行走的分娩镇痛可行走的分娩镇痛Labor analgesia could walkingLabor analgesia could wal
19、kingvv近年来对分娩镇痛普遍主张近年来对分娩镇痛普遍主张减轻运动神经的阻滞减轻运动神经的阻滞vv在分娩镇痛中保留产妇的在分娩镇痛中保留产妇的下肢活动能力下肢活动能力非常重要非常重要vv由此提出了众多诸如由此提出了众多诸如“walking;mobilewalking;mobile;ambulatory;ambulatory;mobility;abilitymobility;ability to walk to walk”硬膜外腔分娩镇痛等名称硬膜外腔分娩镇痛等名称vvMorganMorgan等指出,在施行硬膜外腔分娩镇痛时,应等指出,在施行硬膜外腔分娩镇痛时,应只使只使T T1010到到S
20、S5 5区域的痛觉消失,而仍然保留产妇的区域的痛觉消失,而仍然保留产妇的感觉、保持下肢自主活动,不仅能坐起也能站立感觉、保持下肢自主活动,不仅能坐起也能站立或下地活动,认为这样才是最佳的分娩镇痛状态或下地活动,认为这样才是最佳的分娩镇痛状态vv美国美国AGOGAGOG指南指出:椎管内阻滞最为有效且副作指南指出:椎管内阻滞最为有效且副作用较少,产妇保持活动自如,参与分娩过程。用较少,产妇保持活动自如,参与分娩过程。vv硬膜外镇痛 EpiduralEpiduralvv连续硬膜外镇痛 Continuous epidural analgesiaContinuous epidural analgesia
21、vv病人自控硬膜外镇痛 Patient-controlled epidural analgesiaPatient-controlled epidural analgesiavv腰麻一硬膜外联合阻滞 Combined spinal-epidural anesthesiaCombined spinal-epidural anesthesiavv采用微导管的连续腰麻镇痛 MicrocatheterMicrocatheter continuous spinal anesthesia analgesia continuous spinal anesthesia analgesia可行走的分娩镇痛可行走的
22、分娩镇痛Labor analgesia could be walking椎 管 内 镇 痛椎管内镇痛椎管内镇痛Spinal analgesiaSpinal analgesiavv是分娩镇痛最为常用的方法vv效果确切、作用持续、运动影响小、可控性好、误吸 vv可改善低氧及高二氧化碳血症vv 血药浓度 血浆儿茶酚胺 子宫胎盘灌注vv需剖腹产时不必改麻醉 Epidural 方法与用药:方法与用药:vv第一产程宫口开3-4cm(经产妇5-6cm)L 2-3或L3-4硬膜外穿刺 vv分娩早期 0.0625-0.125%布比卡因10-20mlvv第二产程 0.125-0.25%布比卡因10-20ml 罗哌
23、卡因同布比卡因Epidural 联合用药联合用药:vvFentanyl 50100ug与0.25%Bupi1020mlvv0.0625%Bupi含12ug/ml Fentanylvv曲马多100mg+0.125%Bupivv哌替啶25mg加0.125%0.25%Bupivv布托啡诺12mg+0.125%Bupivv可乐定120ug加入0.125%Bupi(可再加入阿片类)Epidural 有其潜在的缺点有其潜在的缺点vv镇痛起效慢,需30min左右vv有时镇痛效果欠佳vv可能引起运动神经阻滞而影响产程 合并症合并症vv阻滞广泛可能延长产程vv母体低血压vv局麻药意外静注引起中毒反应Contin
24、uous epidural analgesia(CIEA)vvCIEA是常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药vv镇痛平面更加恒定vv减少运动阻滞vv降低了低血压发生率及局麻药的血药浓度vv联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量vv增强了镇痛效果 CIEA方法:方法:vv单次注射阻滞效果满意后可以连续输注 维持镇痛vvBupivacaine:0.0625%0.125%+1.02.0ug/ml Fent +0.251.0ug/ml Suf 10 12ml/hvvFentanyl 或Sufentanil 0.1 0.3ug/ml/4 6ml/h CIEA缺点缺点:vv产程中镇痛需
25、求发生变化时难以及时调整给药量vv导致连续给药镇痛超过其实际需要vv连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压vv第二产程的持续时间 以及尿潴留方面的发生率相似Patient-controlled epidural analgesia(PCEA)vv可控性好、患者自控、小时限量vv使用淡浓度局麻药、减少局麻药用量vv背景输注+病人控制 vv易于调整用药量vv减少了医护人员的工作量vvPCEA病人可以改善镇痛并减少副作用 PCEA方法:方法:vv0.125%Bupi+1ug/ml Fenta 0.52ml/min或810ml/30min 或持续背景输注48ml/hvv按需追加34ml/
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