人卫第三版第十七章--重症患者营养支持与护理ppt课件.ppt
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1、 1危重症患者的营养护理危重症患者的营养护理 营养支持概况营养支持概况 护理专业创始人南丁格尔于护理专业创始人南丁格尔于18601860年曾称:凡细心年曾称:凡细心观察病人的人都能发现,每年有无数病人在富裕中观察病人的人都能发现,每年有无数病人在富裕中饥饿,其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物饥饿,其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。的方法。3教学目标教学目标【熟记熟记】危重患者的营养支持策略;危重患者的营养支持策略;常用计常用计算能量需要量的方法;算能量需要量的方法;肠内、肠外营养的适应肠内、肠外营养的适应症与禁忌症。症与禁忌症。【理解理解】营养支持、代谢支持、代谢调理的概营养支
2、持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关系;念及其相关关系;肠内、肠外营养常见并发症肠内、肠外营养常见并发症的监测预处理方法。的监测预处理方法。【目标目标】能运用各种营养评定指标评估患者的能运用各种营养评定指标评估患者的营养状况;营养状况;能运用所学知识为患者正确实施肠能运用所学知识为患者正确实施肠内、肠外营养;内、肠外营养;能为危重患者制定营养支持方能为危重患者制定营养支持方案。案。4第一节第一节概概述述一、危重患者的代谢变化一、危重患者的代谢变化一、危重患者的代谢变化一、危重患者的代谢变化5危重 患者 代谢变化 能量消耗增加能量消耗增加 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢
3、加速 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱6 基础能量消耗(基础能量消耗(BEEBEE)是指人体在清醒安静是指人体在清醒安静 状态下,不受肌肉活动、环境温度、食物和状态下,不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪的影响时的能量消耗。情绪的影响时的能量消耗。静息能量消耗(静息能量消耗(REEREE)是指人体在卧床时的是指人体在卧床时的能量消耗。能量消耗。能量消耗增加能量消耗增加危重症患者的代谢变化危重症患者的代谢变化7危重症患者的代谢变化危重症患者的代谢变化糖异生增加与胰岛素抵抗糖异生增加与胰岛素抵抗 应激性反应下分解激素应激性反应下分解激素如儿茶酚胺,糖皮如儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高糖素,甲状腺素等分泌增多,质
4、激素,胰高糖素,甲状腺素等分泌增多,糖异生作用明显糖异生作用明显 胰岛素分泌减少或相对不足胰岛素分泌减少或相对不足,机体对胰岛机体对胰岛素的敏感性下降,组织摄取与利用葡萄糖减素的敏感性下降,组织摄取与利用葡萄糖减少,呈现胰岛素抵抗,突出的表现是引发少,呈现胰岛素抵抗,突出的表现是引发高高血糖。血糖。糖代谢紊乱糖代谢紊乱8危重症患者的代谢变化危重症患者的代谢变化 高代谢状态,蛋白质分解增加高代谢状态,蛋白质分解增加 尿氮排出增加尿氮排出增加 负氮平衡负氮平衡 蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速9危重症患者的代谢变化危重症患者的代谢变化1.糖类物质的氧化率下降,脂肪被动员成为糖类物质的氧化率下降
5、,脂肪被动员成为供能成分。供能成分。2.2.脂肪加速脂肪加速脂解和再脂化能导致组织被脂肪脂解和再脂化能导致组织被脂肪浸润,促成器官功能障碍和衰竭的发生。浸润,促成器官功能障碍和衰竭的发生。脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱10促进促进病人病人康复康复 二、临床营养支持的目的二、临床营养支持的目的维持维持氮平衡氮平衡保持保持瘦肉体瘦肉体维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构11 三、营养支持的评估三、营养支持的评估(一)(一)营养状态的测定方法营养状态的测定方法1.人体测量人体测量体重
6、体重皮褶厚度皮褶厚度上臂围上臂围12营养支持的评估营养支持的评估2.2.生化及实验室检查生化及实验室检查(1)蛋白质测定:蛋白质测定:血血红红蛋蛋白白(HbHb)、血血清清白白蛋蛋白白(AlbAlb)、肌肌酐酐身高指数、氮平衡、血浆氨基酸谱测定方法身高指数、氮平衡、血浆氨基酸谱测定方法(2)免疫功能测定:免疫功能测定:淋巴细胞总数:正常值为(淋巴细胞总数:正常值为(1.53.01.53.0)*10109 9/L/L迟发型皮肤过敏试验迟发型皮肤过敏试验血清免疫球蛋白等血清免疫球蛋白等13营养支持的评估营养支持的评估3.综合营养评定综合营养评定1)预后营养指数)预后营养指数2)营养评定指数)营养评
7、定指数3)微营养评定)微营养评定 反映患者的营养状况及营养不良程度反映患者的营养状况及营养不良程度 (一)(一)(一)(一)营养状态的测定方法营养状态的测定方法营养状态的测定方法营养状态的测定方法(一)(一)(一)(一)营养状态的测定方法营养状态的测定方法营养状态的测定方法营养状态的测定方法14营养支持的评估营养支持的评估(三)(三)(三)(三)能量与蛋白质需要量的评估能量与蛋白质需要量的评估能量与蛋白质需要量的评估能量与蛋白质需要量的评估1.能量需要评估能量需要评估Harris-Benedict公式:公式:男性男性 BEE(kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女性女性 BEE
8、(kcal)=66.5+9.6W+1.7H-4.7AW:体重(体重(kg),H:身高身高(cm),A:年龄(年)年龄(年)2.蛋白质需要评估蛋白质需要评估氮平衡(氮平衡(g/d)=摄入氮量(摄入氮量(g/d)-【尿氮量(尿氮量(g/d)+3】营养支持的评估营养支持的评估 1.1.营养风险筛查:营养风险筛查:NRS-2002NRS-2002(Nutritional Risk Screening)(Nutritional Risk Screening)定义:定义:是由医护人员实施的简便的筛查方法,用以决定是否需要制定或实施是由医护人员实施的简便的筛查方法,用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持
9、计划肠外肠内营养支持计划。ESPEN推荐何时需要输注NRS-2002NRS-2002评分评分 3 3分分 不需要营养支持,每周复评一次不需要营养支持,每周复评一次评分评分 3 3分分 说明有重度营养风险,需要营养支持说明有重度营养风险,需要营养支持评估评估2.2.体质指数体质指数BMIBMI体重(体重(kgkg)/身高(身高(m m)2 2 亚洲人正常值为亚洲人正常值为 18.518.52323 18.525 25为肥胖为肥胖 营养支持的评估营养支持的评估18 营养需要量的确定营养需要量的确定间接能量测定仪25-35kcal/kgd避免过度喂养四、危重患者的营养支持原则四、危重患者的营养支持原
10、则19营养支持原则选择适宜的营养支持时机选择适宜的营养支持时机 控制应激性高血糖控制应激性高血糖选择适宜的营养支持途径选择适宜的营养支持途径合理的能量供给合理的能量供给其他:科添加特殊营养素其他:科添加特殊营养素20危重患者的营养支持原则危重患者的营养支持原则1)水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正;)水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正;2)休克复苏后,循环和呼吸功能趋于稳定;)休克复苏后,循环和呼吸功能趋于稳定;3)临床无大出血情况;)临床无大出血情况;4)血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳;)血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳;5)肝肝、肾肾衰衰竭竭经经过过初初步步处处理理或或经经血血液液净净化
11、化处处理理或或经经血血液净化治疗趋于稳定;液净化治疗趋于稳定;6)胆道梗阻解除)胆道梗阻解除。选择适宜的营养支持时机选择适宜的营养支持时机危重患者的营养支持原则危重患者的营养支持原则高血糖反应高血糖反应-危重病人普遍存在 强化胰岛素治疗(IIT)严格血糖控制(TGC)8.3mmol/L 控制应激性高血糖控制应激性高血糖重要重要肠内营养指南肠内营养指南推荐意见推荐意见对应用肠内营养的患者对应用肠内营养的患者,尤其是危重患者尤其是危重患者,应密切监测其血应密切监测其血糖波动情况糖波动情况,控制目标血糖在控制目标血糖在6.1-10mmol/L6.1-10mmol/L范围范围(A)(A)危重患者使用持
12、续危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于静脉胰岛素治疗优于皮下给药皮下给药(B)(B)血糖的监测可采用血糖的监测可采用动静脉血糖和动静脉血糖和/或快速末梢血糖或快速末梢血糖(D)(D)肠内营养开始后的肠内营养开始后的12-24h12-24h,在血糖控制于目标血糖之前必,在血糖控制于目标血糖之前必须每须每0.5-1h0.5-1h监测末梢血糖或动静脉血糖(监测末梢血糖或动静脉血糖(B B)选择选择低碳水化合物营养制剂低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖(可有效控制血糖(B B)营养支持途径营养支持途径“金标准金标准”的改变的改变7070年代年代8080年代年代9090年代年代当前当前当病人需要当病人需要
13、营养支持时营养支持时,首选首选静脉营静脉营养养当病人需要当病人需要营养支持时营养支持时,首选首选周围静周围静脉营养脉营养当当肠道肠道有功有功能能,且能安全且能安全使用使用,使用它使用它全营养支持全营养支持肠内首选肠内首选肠内肠外肠内肠外联联合应用合应用危重患者的营养支持原则危重患者的营养支持原则选择适宜的营养支持途径选择适宜的营养支持途径肠外营养肠外营养PN危重患者的营养支持原则危重患者的营养支持原则选择适宜的营养支持途径选择适宜的营养支持途径肠道结构和肠道结构和功能完整时功能完整时首选首选胃肠功能障碍首选胃肠道仅能接受部分营养物质完全肠外营养完全肠外营养25危重患者的营养支持原则危重患者的营
14、养支持原则不同疾病、时期及个体、能量需求不同不同疾病、时期及个体、能量需求不同充分考虑受损脏器的充分考虑受损脏器的耐受能力耐受能力允许性低热量喂养允许性低热量喂养合理的能量供给合理的能量供给26第二节第二节肠外营养支持护理肠外营养支持护理 一、肠外营养的适应症与禁忌症肠外营养概念肠外营养概念(parenteral nutrition PN)肠外营养:经肠外营养:经静脉途径静脉途径供应病人所需要的供应病人所需要的营养要素营养要素,包括:碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、包括:碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水电解质、微量元素、水以维持营养状况、增加体重、创伤愈合,以维
15、持营养状况、增加体重、创伤愈合,幼儿可以继幼儿可以继续生长、发育续生长、发育。癌症癌症围手术期营养不良围手术期营养不良肠道疾病肠道疾病肾衰竭肾衰竭肝功能不全肝功能不全败血症败血症大创伤大创伤急性胰腺炎急性胰腺炎短肠综合症短肠综合症先天性或神经性肠道先天性或神经性肠道疾病疾病适应症适应症术后术后5d可恢复胃肠功能者可恢复胃肠功能者胃肠功能正常者胃肠功能正常者临终或不可逆昏迷患者临终或不可逆昏迷患者急诊术前难实施营养支持者急诊术前难实施营养支持者心血管功能或代谢严重紊乱者心血管功能或代谢严重紊乱者PNPN禁禁 忌忌 症症禁忌症禁忌症外周静脉 中心静脉置管 静脉输液港 经外周静脉穿刺的中心静脉置管(
16、PICC)二、肠外营养输注途径二、肠外营养输注途径 中心静脉导管 长期:肠外营养超过14天、渗透压可以高于900mOsmL短短期:肠外营养不超过期:肠外营养不超过14天低低渗:渗透压低于渗:渗透压低于900mOsm/L留置针时间:留置针时间:3天置管途径置管途径:v经锁骨下静脉穿刺置管经锁骨下静脉穿刺置管v经颈外静脉或颈内静脉置管经颈外静脉或颈内静脉置管v经股静脉置管(小儿多用)经股静脉置管(小儿多用)中心静脉营养三、肠外营养的并发症与护理肠外营养肠外营养并发症并发症感染并发症感染并发症代谢并发症代谢并发症导管并发症导管并发症脏器功能损害脏器功能损害导管并发症-气胸 原因原因 腔静脉置管时患者
17、体位不当或穿刺方向腔静脉置管时患者体位不当或穿刺方向不正确等原因不正确等原因 表现表现 胸痛持续或有呼吸困难胸痛持续或有呼吸困难处理处理 应停止置管并摄应停止置管并摄X X线胸片明确诊断,少量线胸片明确诊断,少量气胸气胸,可在数日内自行吸收,重症者需反复可在数日内自行吸收,重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管。导管并发症-空气栓塞 原因原因:穿刺、输液过程中、更换输液瓶及拔管时空穿刺、输液过程中、更换输液瓶及拔管时空气进入血液气进入血液表现表现:轻者无症状,重者出现呼吸困难、紫绀:轻者无症状,重者出现呼吸困难、紫绀预防预防:穿刺时:穿刺时置患者头低脚高位,使上腔
18、静脉压升高穿刺时:穿刺时置患者头低脚高位,使上腔静脉压升高输液中:及时更换液体,一段输液器低于心脏平面输液中:及时更换液体,一段输液器低于心脏平面拔管时:需要按压窦道拔管时:需要按压窦道2-3分钟分钟处理处理:立即置患者于头低脚高位,严重者需要行有立即置患者于头低脚高位,严重者需要行有心室穿刺抽吸术或紧急手术心室穿刺抽吸术或紧急手术导管并发症-导管易位 发生率:发生率:4-6%4-6%正常位置:正常位置:上腔静脉上腔静脉易位:易位:同侧颈内(同侧颈内(10%10%)、颈外()、颈外(50%50%)、腋静脉)、腋静脉(0.6%0.6%),右心房(),右心房(4.4%4.4%)预防:预防:回抽血检
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