医学专题一上消化道大出血(急).ppt
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1、吉林大学中日联谊医院吉林大学中日联谊医院(yyun)(yyun)急救医学急救医学科科 赵忠岩赵忠岩上消化道大出血上消化道大出血(upper gastrointestinal hemorrhageupper gastrointestinal hemorrhage)第一页,共六十页。概概 述述病病 因因临临 床床 表表 现现诊诊 断断治治 疗疗第二页,共六十页。上消化道大出血系指屈氏韧带以上的消化道(包上消化道大出血系指屈氏韧带以上的消化道(包括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰腺疾病)在短时间括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰腺疾病)在短时间内引起失血量超过内引起失血量超过1000ml或超过循环血容量
2、或超过循环血容量20%的出的出血血(ch xi)。临床表现为呕血、黑粪、血便等,常伴有周围临床表现为呕血、黑粪、血便等,常伴有周围循环衰竭的表现,是临床常见急症,可危及生命。循环衰竭的表现,是临床常见急症,可危及生命。概述概述第三页,共六十页。概概 述述病病 因因临临 床床 表表 现现诊诊 断断治治 疗疗第四页,共六十页。病因病因一、上消化道疾病一、上消化道疾病二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官三、上消化道邻近器官(qgun)或组织的疾病或组织的疾病四、全身性疾病四、全身性疾病第五页,共六十页。
3、病因病因 临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎(常由服用非甾体抗炎曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎(常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起)和胃癌。药、大量饮酒或应激引起)和胃癌。食管贲门食管贲门(bnmn)粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。第六页,共六十页。概概 述述病病 因因临临 床床 表表 现现诊诊 断断治治 疗疗第七页,共六十页。临临 床床 表表 现现一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪二、失血性周围循环二、失血性周围循环(xnhun)衰竭衰竭三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化四、
4、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症第八页,共六十页。出血量的多少出血量的多少在胃内停留时间的长短在胃内停留时间的长短出血的部位出血的部位颜色颜色 呕血多棕褐色呈咖啡渣样,如出血量大,未经呕血多棕褐色呈咖啡渣样,如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,则为鲜红胃酸充分混合即呕出,则为鲜红(xinhng)或血块。或血块。黑粪呈柏油样,粘稠而发亮,当出血量大,血黑粪呈柏油样,粘稠而发亮,当出血量大,血液在肠内推进快,粪便可呈暗红甚至鲜红色。液在肠内推进快,粪便可呈暗红甚至鲜红色。第九页,共六十页。临临 床床 表表 现现一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血
5、象三、贫血和血象(xuxing)变化变化四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症第十页,共六十页。临临 床床 表表 现现一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、贫血三、贫血(pnxu)和血象变化和血象变化四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症第十一页,共六十页。急性大量急性大量(dling)出血后均有失血性贫血,但在出血的出血后均有失血性贫血,但在出血的早期,血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显早期,血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。变化。在出血后,组织液渗入血管内,使血液稀释,一般在出血后,组织液渗入血管内,使血液稀释,一般须经须
6、经34小时以上才出现贫血,出血后小时以上才出现贫血,出血后2472小时血液小时血液稀释到最大限度。稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外,还和出血前有无贫血贫血程度除取决于失血量外,还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。基础、出血后液体平衡状况等因素有关。第十二页,共六十页。急性出血患者为正细胞正色素性贫血。在出血后骨髓急性出血患者为正细胞正色素性贫血。在出血后骨髓有明显代偿性增生,可暂时出现大细胞性贫血。有明显代偿性增生,可暂时出现大细胞性贫血。慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时小时内网织红细胞即见增高,至出血后内网织红细胞即见
7、增高,至出血后47天可高达天可高达5%15%,以后逐渐,以后逐渐(zhjin)降至正常。降至正常。如出血未止,网织红细胞可持续升高。如出血未止,网织红细胞可持续升高。第十三页,共六十页。上消化道大量出血上消化道大量出血25小时,白细胞计数升达小时,白细胞计数升达(1020)109/L,血止后,血止后23天才恢复正常。天才恢复正常。但在肝硬化患者,如同时有脾功能亢进但在肝硬化患者,如同时有脾功能亢进(kngjn),则白,则白细胞计数可不增高。细胞计数可不增高。第十四页,共六十页。临临 床床 表表 现现一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪二、失血性周围二、失血性周围(zhuwi)循环衰竭循环衰竭三、贫血和
8、血象变化三、贫血和血象变化四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症第十五页,共六十页。上消化道大量出血后,多数患者在上消化道大量出血后,多数患者在24小时内出小时内出现低热,持续现低热,持续35天降至正常。天降至正常。引起发热的原因尚不清楚,可能与周围循环衰竭,引起发热的原因尚不清楚,可能与周围循环衰竭,导致导致(dozh)体温调节中枢的功能障碍等到因素有关体温调节中枢的功能障碍等到因素有关。第十六页,共六十页。临临 床床 表表 现现一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、贫血三、贫血(pnxu)和血象变化和血象变化四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症第
9、十七页,共六十页。在上消化道大量出血后,由于在上消化道大量出血后,由于(yuy)大量血液蛋白质的大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮浓度可暂时增高,消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮浓度可暂时增高,称为肠源性氮质血症。称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约2448小时可达高峰,大多不超出小时可达高峰,大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl),34天后降至正常。天后降至正常。第十八页,共六十页。对血尿素氮持续升高超过对血尿素氮持续升高超过34天或明显升高超过天或明显升高超过17.9mmol/L(50mg/dl)者
10、,若活动性出血已停止,且者,若活动性出血已停止,且血容量已基本纠正血容量已基本纠正(jizhng)而尿量仍少,则应考虑由于休而尿量仍少,则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。第十九页,共六十页。概概 述述病病 因因临临 床床 表表 现现诊诊 断断治治 疗疗第二十页,共六十页。诊诊 断断一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围二、出血严重程度的估计和周围(zhuwi)循环状态的判断循环状态的判断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断五、预后估计五、
11、预后估计第二十一页,共六十页。根据呕血根据呕血(u xu)、黑粪和失血性周围循环衰竭的临、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性,血红蛋白床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据,浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据,可作出上消化道出血的诊断。可作出上消化道出血的诊断。第二十二页,共六十页。上消化道出血诊断的确立,必须注意以下情况:上消化道出血诊断的确立,必须注意以下情况:1、排除消化道以外的出血因素、排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血;排除口、鼻、咽喉部出血;排除口、鼻、咽喉部出血
12、;排除进食排除进食(jnsh)引起的黑粪。引起的黑粪。2、判断上消化道还是下消化道出血、判断上消化道还是下消化道出血 呕血多提示为上消化道出血,黑粪多来自上消化道出呕血多提示为上消化道出血,黑粪多来自上消化道出血,而血便大多来自下消化道出血,但需胃镜检查以明确。血,而血便大多来自下消化道出血,但需胃镜检查以明确。第二十三页,共六十页。诊诊 断断一、上消化道出血一、上消化道出血(ch xi)诊断的确立诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断五、预后估计五、预后估计
13、第二十四页,共六十页。出血严重程度的估计和周围循环出血严重程度的估计和周围循环(xnhun)状态的判断状态的判断 成人每日消化道出血成人每日消化道出血510ml粪便隐血试验出现阳粪便隐血试验出现阳性;性;每日出血量每日出血量50100ml可出现黑粪;可出现黑粪;胃内储血量在胃内储血量在250300ml可引起呕血。可引起呕血。第二十五页,共六十页。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 一次性出血量不超过一次性出血量不超过400ml时,因轻度血容量时,因轻度血容量减少可由组织及脾脏贮血所补充减少可由组织及脾脏贮血所补充(bchng),一般不引起,一般不引起全
14、身症状;全身症状;出血量超过出血量超过400-500ml,可出现全身症状,如头昏、,可出现全身症状,如头昏、心慌、乏力等;心慌、乏力等;短时间内出血量超过短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰,可出现周围循环衰竭表现。竭表现。第二十六页,共六十页。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现,而周围循,而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡环衰竭又是急性大出血导致死亡(swng)的直接原因。的直接原
15、因。血压和心率是关键指标。血压和心率是关键指标。第二十七页,共六十页。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降下降幅度大于幅度大于15-20mmHg)、心率加快()、心率加快(上升幅度大于上升幅度大于10次次/分分钟钟),已提示血容量明显不足,是),已提示血容量明显不足,是紧急输血的指征紧急输血的指征。如如收缩压低于收缩压低于90 mmHg、心率大于、心率大于120次次/分钟分钟,伴有,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦燥不安或神志不清则已进入休克面色苍白、四肢湿冷、烦燥不安或神志不清则已进入休克状态状态(zhungti),属严重大量出血,属严重大量出血,需
16、积极抢救需积极抢救。第二十八页,共六十页。诊诊 断断一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围循环二、出血严重程度的估计和周围循环(xnhun)状态的判断状态的判断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断五、预后估计五、预后估计第二十九页,共六十页。出血是否停止的判断出血是否停止的判断 反复反复(fnf)呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴有肠呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进;鸣音亢进;周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化;善,或
17、虽暂时好转而又恶化;血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织红血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续增高;细胞计数持续增高;补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。高。第三十页,共六十页。诊诊 断断一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围二、出血严重程度的估计和周围(zhuwi)循环状态的判断循环状态的判断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断第三十一页,共六十页。根据病史根据病史(bn sh)、症状、体征可为出血的病因提供、
18、症状、体征可为出血的病因提供重要线索,但确诊出血原因与部位需靠器械检查重要线索,但确诊出血原因与部位需靠器械检查 一、临床与实验室检查提供的线索一、临床与实验室检查提供的线索 二、胃镜检查二、胃镜检查 三、三、X线钡餐检查线钡餐检查 四、其他检查四、其他检查第三十二页,共六十页。、慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消、慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡,特别是在出血前疼痛加剧,出血后减轻或缓解,化性溃疡,特别是在出血前疼痛加剧,出血后减轻或缓解,更有助于消化性溃疡的诊断。更有助于消化性溃疡的诊断。、有服用非甾体类抗炎药等到损伤胃粘膜的药物或、有服用非甾体类抗炎药等到损伤胃
19、粘膜的药物或应激状态者,可能为急性糜烂出血性胃炎。应激状态者,可能为急性糜烂出血性胃炎。3、对中年以上的患者近期出现、对中年以上的患者近期出现(chxin)上腹痛,伴有上腹痛,伴有厌食、消瘦者,应警惕胃癌的可能性。厌食、消瘦者,应警惕胃癌的可能性。第三十三页,共六十页。4、过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史,、过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史,并有肝病与门静脉高压的临床表现者,可能是食管并有肝病与门静脉高压的临床表现者,可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。肝功能试验结果胃底静脉曲张破裂出血。肝功能试验结果(ji gu)异常、异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。血常规白细胞及血小
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- 医学 专题 消化道 大出血
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