腰硬联合阻滞课件.ppt
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1、腰麻-硬膜外联合阻滞Combined Spinal Epidural Anesthesia,CSEACombined Spinal Epidural Anesthesia,CSEA 九十年代前欧美盛行全身麻醉 中国主要是椎管内麻醉和神 经阻滞九十年代后中国开始流行全麻 欧美转向热衷于椎管内麻醉 (腰硬联合,连续腰麻)和 区域神经阻滞概 述椎管内麻醉分分分分 类类类类优优优优 点点点点缺缺缺缺 点点点点硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外可连续用药,时间不受可连续用药,时间不受可连续用药,时间不受可连续用药,时间不受限,可行术后限,可行术后限,可行术后限,可行术后PECAPECA起效较慢,失败率相对较高,起
2、效较慢,失败率相对较高,起效较慢,失败率相对较高,起效较慢,失败率相对较高,易出现肌松和镇痛不足易出现肌松和镇痛不足易出现肌松和镇痛不足易出现肌松和镇痛不足腰腰腰腰 麻麻麻麻起效快起效快起效快起效快,用药量小,肌松用药量小,肌松用药量小,肌松用药量小,肌松和镇痛完善,可控性强和镇痛完善,可控性强和镇痛完善,可控性强和镇痛完善,可控性强单次用药,时间受限,术后单次用药,时间受限,术后单次用药,时间受限,术后单次用药,时间受限,术后不能进行不能进行不能进行不能进行PECAPECA腰硬联合腰硬联合腰硬联合腰硬联合 硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外 +腰麻腰麻腰麻腰麻后面详细叙述后面详细叙述后面详细叙述后面详
3、细叙述腰硬联合穿刺器材腰硬联合穿刺器材针过针技术实施方法及技术要点适 应 症下腹部,会阴及下肢手术下腹部,会阴及下肢手术(普外(普外.妇产妇产.泌外泌外.骨科)骨科)穿刺部位感染,凝血功能障碍,脊髓穿刺部位感染,凝血功能障碍,脊髓损伤,脊髓炎症禁用。损伤,脊髓炎症禁用。高血压,低血容量及心血管疾患病人高血压,低血容量及心血管疾患病人慎用。慎用。禁 忌 症l l一点法(针过针技术)一点法(针过针技术)l l两点法两点法方 法L2-3以下(以下()L3-4以下(以下(.英国)英国)穿 刺 点n n药物:的卡因,布比卡因,罗哌卡因,药物:的卡因,布比卡因,罗哌卡因,药物:的卡因,布比卡因,罗哌卡因,
4、药物:的卡因,布比卡因,罗哌卡因,(吗啡);吗啡);吗啡);吗啡);n n比重:重比重比重:重比重比重:重比重比重:重比重-含含含含3.3-10%GS3.3-10%GS 轻比重轻比重轻比重轻比重-0.5%-0.5%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因23ml23ml 注射用水注射用水注射用水注射用水56ml56ml腰 麻 药 腰麻平面不够时,硬膜外加腰麻平面不够时,硬膜外加2%利多卡因或生理盐水利多卡因或生理盐水3-5ml.硬膜外追加药硬膜外加药前多回抽!注药后严密观察硬膜外加药前多回抽!注药后严密观察平面和生命征!平面和生命征!术中硬膜外未加药者,术中硬膜外未加药者,PECAPECA前要用试前要
5、用试验剂量!验剂量!注 意 点渗漏效应渗漏效应?硬膜外局麻药经腰穿针穿刺硬膜 后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔.容量效应?容量效应?局麻药进入硬膜外后增加了硬膜 外间隙的容积,压迫硬脊膜导致 蛛网膜下腔内局麻药的扩散。硬膜外注药平面扩展机理 0.33%的卡因重比重液作腰麻,平面固 定后分两组,硬膜外分别注入 NS 2.5、5、10ml,利多卡因2.5、5、10ml,连续观察最高腰麻平面。结果:两组均使麻醉平面升高,两组间麻醉平面无差异。结论:硬膜外注入局麻药扩展腰麻平面的主要机制为容量效应,不是渗漏效应(前提:腰穿针25G),CSEA后使用PCEA是安全的。实验硬膜外注药平面扩展机理CSEA的缺点
6、和对策硬膜外管误入蛛网膜下腔硬膜外管误入蛛网膜下腔影响硬膜外实验量的判断影响硬膜外实验量的判断摩擦力影响摩擦力影响腰麻后硬膜外置管困难腰麻后硬膜外置管困难腰麻和硬膜外麻醉相互作用腰麻和硬膜外麻醉相互作用 早期的CSEA套件中硬膜外针没有背孔(一般的国产包也是如此),腰穿针必须划过硬膜外针的勺状斜面,成角度穿透硬脊膜进入蛛网膜下腔,随后置入硬膜外导管时就有可能沿该孔误入蛛网膜下腔。硬膜外管误硬膜外管误入蛛网膜下腔入蛛网膜下腔 CSEA中,使用一点法(针内针)穿刺,硬膜外试验量前已进行了腰麻,因此,如果硬膜外导管误入蛛网膜下腔,注入试验量后,早期出现的脊麻征兆可能被误认为是先前腰麻的效应而未引起重
7、视,再次加药危及病人安全。所以,注药前应缓慢回抽判断,注药后应密切观察平面和生命征变化。最好是腰麻作用开始消退,脚趾能动后再用试验量。影响硬膜外影响硬膜外 实验量的判断实验量的判断 当腰穿针通过无背孔硬膜外针斜面时,由于两金属针间的摩擦必然会产生极小的金属颗粒,在置入硬膜外导管时又有可能将这些颗粒带入硬膜外,或进入硬膜外导管内,从而影响硬膜外效果。同时由于摩擦力的作用,腰穿针还有可能带动硬膜外针,从而损伤硬脊膜,并增加导管误入蛛网膜下腔的机率。摩擦力影响 由于硬膜外导管是在腰麻药注入后才置入,此时一旦出现置管困难,置管时间过长,或重新穿刺,将延误腰麻平面的调整时机,导致单侧阻滞或腰麻平面不够。
8、此时若放弃置管,则成为单纯腰麻,手术时间受限,也不能作PECA,丧失了联合麻醉的意义。改良方法:已有人发明了新的CSEA针(Eldor穿刺针),此针为双腔,先按常规硬膜外穿刺置管,硬膜外注入试验量,确认导管在硬膜外后,再送入腰穿针,进入蛛网膜下腔后注入腰麻药退针固定导管.腰麻后硬膜腰麻后硬膜外置管困难外置管困难 1.CSEA中,硬膜外给药有可能使腰麻平面上升 容量效应。2.腰麻对硬膜外麻醉也有增强作用,局麻药也可 能通过腰穿针在硬膜上留下的孔隙渗入蛛网膜 下腔渗漏效应。总之,CSEA与单独使用两者中任何一种麻 醉方法相比,阻滞平面均较高,血压波动也较大 ,这对于年老体弱或本来就有血容量不足的病
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