处方点评与案例分析.pptx
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1、一、临床诊断的概念 临床诊断:就是由患者的病史、症状、体征、理化检查等临床资料,通过分析综合、推理判断,得出的一类符合逻辑的疾病结论。没有正确的诊断,就没有正确的治疗。治疗有对症治疗和对因治疗之分。第1页/共55页二、合理用药的概念 合理用药:就是以当代药物和疾病的系统知识和理论(药学+医学)为基础,安安全、有效、经济全、有效、经济地使用药物。合理用药的5R原则:正确的用药适应适应症症、选择正确的药品药品、正确的用药剂量剂量、正确的给药途径途径、正确的给药时机时机。第2页/共55页三、处方的缺陷项目 依据卫生部医管发201028号文件医院处方点评管理规范(试行)规定的27个明确项目+1个非明确
2、项目(其它用药不适宜情况),应尽可能地套用。第3页/共55页3-1:不规范处方(15个项目)1-1 处方内容缺项,书写不规范或字迹难辨1-2 新生儿、婴幼儿未写明日、月龄1-3 未写临床诊断或临床诊断书写不全1-4 未使用药品规范名称1-5 药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 1-6 用法、用量使用“遵医嘱”等含糊不清字句1-7 医师签章不规范或与签章留样不一致1-8 修改处未签名或注明日期,超剂量未注原因和再次 签名第4页/共55页不规范处方1-9 单张门急诊处方5种药品1-10 处方用量:门诊7日,急诊3日,延长未注 明理由1-11 药师未审核处方适宜性1-12 麻、精、毒、放等
3、特殊药品未执行国家有 关规定1-13 抗菌药物未按照临床应用管理规定开具1-14 西药、中成药与中药饮片未分别开具1-15 中药饮片未按要求开具第5页/共55页3.2:用药不适宜处方(8个项目)2-1 适应证不适宜2-2 遴选的药品不适宜2-3 药品剂型或给药途径不适宜2-4 无正当理由不首选国家基本药物2-5 用法、用量不适宜2-6 联合用药不适宜2-7 重复给药2-8 配伍或相互作用不适宜第6页/共55页3.3:超常处方(4个项目)3-1 无适应证用药 3-2 无正当理由开具高价药3-3 无正当理由超说明书用药 3-4 无正当理由开具2种以上药理作 用相同药物第7页/共55页四、案例分析(
4、1),男,45岁 结石性肾绞痛 用药:盐酸吗啡注射液10mg,im,st 分折:用法超说明书:盐酸吗啡注射液说明书的常用 方法是ih或iv,没有im方法。适应症禁忌:因本品对平滑肌的兴奋作用较强 ,故不能单独用于内脏绞痛(如胆、肾绞痛),而应与阿托品等有效的解痉药合用,单独使用 反使绞痛加剧。第8页/共55页(2),女,29岁 泌尿系感染、腹泻 用药:诺氟沙星胶囊+蒙脱石散分折:联合用药不适宜:蒙脱石会吸附诺氟沙星,使 其吸收减少,血药浓度降低,而减弱抗泌尿系 感染的作用。应该避免配伍,或是先口服诺氟 沙星,间隔2小时后再服用蒙脱石。第9页/共55页(3),男,2岁 腹泻病 用药:蒙脱石散+枯
5、草杆菌二联活菌颗粒分析:联合用药不适宜:因蒙脱石散会吸附枯 草杆菌二联活菌,使后者不能发挥其应 有作用。第10页/共55页(4),男,45岁 急性胃肠炎 用药:诺氟沙星胶囊+蒙脱石散分析:用药合理:蒙脱石在吸附肠道中的细菌或毒素 的同时也会吸附诺氟沙星,使其浓集,有利于 杀灭已吸附于蒙脱石中的细菌,且因其吸附 诺氟沙星,减少肠道吸收,延长了诺氟沙星在 肠道内保持较高浓度的时间,协同治疗侵袭性 细菌性腹泻。第11页/共55页(5),女,68岁 慢性支气管哮喘 用药:罗红霉素缓释胶囊300mg,po,qd6 氨茶碱,po,tid6分折:联合用药不适宜:罗红霉素可抑制茶碱在体内 的消除,使其血药浓度
6、升高,特别是老年人,临床配伍应警惕茶碱中毒。应该避免配伍,或 是氨茶碱用量减半。第12页/共55页(6),男,2岁 急性扁桃体炎 用药:头孢曲松+葡萄糖酸钙分析:配伍禁忌:头孢曲松+含钙制剂沉淀物,在 用头孢曲松期间应停用一切含钙制剂,以减少 发生胆、肾结石的危险。遴选的药品不适宜:急性扁桃体炎的致病菌多 为溶血性链球菌,应首选青霉素类药物。第13页/共55页(7),男,15岁 多处皮肤裂伤 用药:乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液,ivgtt,bid分析:选药不适宜:据规定,临床应严控氟喹酮类药 物作为围手术期预防用药。经验治疗可用于肠 道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性 泌尿系统感染。用药禁
7、忌:18岁以下禁用氟喹酮类药物。第14页/共55页(8),男,25岁 浅表性胃炎 用药:奥美拉唑20mg,po,Bid 法莫替丁20mg,po,Bid 分析:重复用药:二者都是胃酸抑制药,bid同 时使用,重复。第15页/共55页(9),男,45岁 急性胃炎 用药:注射用头孢硫脒+甲硝唑注射液+罗红霉素缓释胶囊 分析:(1)遴选的药品不适宜:中国国家处方集对急性胃 炎的药物治疗原则:如有细菌感染可顺序选择盐酸 小檗碱、环丙沙星、诺氟沙星;对症可用解痉药(阿托品、颠茄、盐酸消旋山莨菪碱等)。(2)联合用药不适宜:急性胃炎常有呕吐,感染时间短 暂且轻微,没有联用抗菌药物指征。第16页/共55页(1
8、0),男,22岁 急性酒精中毒 用药:呋塞米针20mg,iv,st 0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg,ivgtt,st 10%GS 250ml+奥拉西坦针2.0g,ivgtt,st 10%葡萄糖注射液250ml+复方二氯醋酸二异丙 胺40mg,ivgtt,st第17页/共55页酒精中毒的相关知识 酒精主要在肝脏,经乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶 、CYP(细胞色素P450)2E1酶氧化分解代谢 。酒精有抑制抗利尿激素(ADH)的垂体分泌而 产生利尿作用。酒精中毒的表现:兴奋期(欣快,粗鲁,眩晕 等)共济失调期(神志错乱,语无伦次,动 作笨拙,吐词不清)昏迷期(皮冷唇紫,多 汗,昏迷,血压下降
9、,心跳加快,呕吐,大小 便失禁,呼吸麻痹,死亡)。第18页/共55页本例用药分析 使用呋塞米不适宜:因仅3-5%的乙醇经肾消除,且乙醇本身有利 尿作用,用本药易致电解质紊乱。使用奥美拉唑不适宜:酒精能刺激胃酸分泌,但一般不会引起胃 粘膜损坏,且酒精在2-3h后已基本吸收完毕,胃刺激作用消失,没有用药必要。2h内应洗胃,以阻断吸收。使用奥拉西坦无适应症:本药抗脑损伤,而急性酒精中毒主要表 现出强烈的中枢神经系统抑制作用,不会导致脑细胞的损伤。复方二氯醋酸二异丙胺无适应症:本药用于急慢性肝炎、脂肪肝 、肝肿大、早期肝硬化,而急性酒精中毒不会导致肝脏的上述改 变。第19页/共55页 vs国家基本药物
10、临床应用指南对急性酒精中毒的药物治疗 适当补充葡萄糖葡萄糖,防止酒精中毒引起低血糖。静脉注射50%葡萄糖60-100ml,肌内注射B B族维族维 生素生素,以加速乙醇在体内的氧化。纳洛酮纳洛酮是阿片受体拮抗剂,能逆转酒精中毒所 致的内源性阿片样毒性作用。首次剂量为0.4-0.8mg,静脉注射,必要时每小时重复0.4-0.8mg,直至病情稳定。第20页/共55页(11),男,4岁 急性扁桃体炎 用药:头孢泊肟酯片0.067g,po,bid4分析:遴选的药品不适宜:急性扁桃体炎多由病毒感染引起 ,少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发 细菌性感染,病原菌主要为溶血性链球菌,可首选青 霉素类抗
11、菌药物,如口服阿莫西林,或用一代头孢菌 素,不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。用药疗程不足:抗溶血性链球菌的药物疗程应为10天 。第21页/共55页(12),女,25岁 痤疮 用药:头孢克肟胶囊200mg,po,bid6分析:遴选的药品不适宜:痤疮发病原因较复杂,主 要与雄性激素分泌增多或相对增高,刺激皮脂 腺肥大增生,分泌油脂量增多,而滋生一种G+厌氧性痤疮丙酸杆菌等有关,可用甲硝唑、红 霉素等敏感抗菌药物,不宜选用主抗G-菌的三 代头孢菌素。第22页/共55页(13),男,21岁 毛囊炎 用药:头孢地尼胶囊0.1g,po,tid4分析:遴选的药品不适宜:毛囊炎感染最常见的病原 菌是金葡菌,
12、以局部治疗为主,伴发热等全身 症状可使用苯唑西林、氯唑西林、头孢一代等 主抗G+菌的抗菌药物,不宜选用主抗G-菌的三 代头孢菌素。第23页/共55页(14),女,23岁 急性咽炎 用药:头孢克肟胶囊200mg,po,bid4分析:遴选的药品不适宜:急性咽炎多由病毒感染引 起,少数由溶血性链球菌引起,一般首选青霉 素类抗菌药物,如口服阿莫西林胶囊,可选一 代头孢菌素,不宜选用三代头孢菌素。用药疗程不足:抗溶血性链球菌的药物疗程应 为10天。第24页/共55页(15),男,18岁 甲沟炎 用药:头孢他啶3g+0.9%NS 100ml,ivgtt,qd分析:遴选的药品不适宜:甲沟炎的致病菌多为金黄
13、色葡萄球菌,应选用一代头孢菌素,而不应使 用主抗G-菌的三代头孢菌素。用法用量不适宜:本例使用头孢他啶应 ,ivgtt,bid。第25页/共55页(16),男,61岁 糖尿病,结核性脑病 用药:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇分析:用药禁忌:患者有糖尿病史,眼底有糖尿病性 改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍。第26页/共55页(17),男,18岁 青少年肌阵挛性癫痫 用药:卡马西平片0.1g,po,tid分析:无用药适应症:卡马西平不但对肌阵挛 发作无效,而且还会加重肌阵挛。应首 选丙戊酸钠。第27页/共55页(18),女,70岁 心衰,高血压 用药:地高辛0.25mg,po,qd 硝苯地
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