洗胃知情同意书.pdf
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1、.患者姓名:性别:年龄:岁 尊敬的患者、家属或授权委托人:患者因 需洗胃治疗,询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史,()上述病史,告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果:1.插管失败、胃内容物堵管;2.喉头痉挛或水肿;3.局部损伤、出血,牙齿损伤或脱落;4.心跳、呼吸骤停;农药中毒随时死亡;5.消化道出血或胃、肠穿孔;6.胃内容物反流、误吸及窒息等;7.其他无法预料或者不能防范的不良后果。医护人员签名 日期 年 月 日 时 分 患者、患者家属或授权委托人意见:医护人员已将有可能发生的风险、不良后果向我告知,我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和
2、不良后果。患者/家属签名 日期 年 月 日 患者姓名:性别:年龄:岁 尊敬的患者、家属或授权委托人:患者因 需洗胃治疗,询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史,()上述病史,告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果:8.插管失败、胃内容物堵管;9.喉头痉挛或水肿;10.局部损伤、出血,牙齿损伤或脱落;11.心跳、呼吸骤停;农药中毒随时死亡;12.消化道出血或胃、肠穿孔;13.胃内容物反流、误吸及窒息等;14.其他无法预料或者不能防范的不良后果。医护人员签名 日期 年 月 日 时 分 患者、患者家属或授权委托人意见:医护人员已将有可能发生的风险、不良后果向我告知,我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。患者/家属签名 日期 年 月 日 .
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