浙江省住院病历质量检查评分表.ppt
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1、浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表医疗质量管理科病历首页 l1、各项目填完整、正确、规范。l2、有一处不符要求扣0.5分。l科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师一般项目lA、姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写,此项不得分。lB、其它项目有缺或错写扣0.5分。主 诉 l1)主要症状或体征简明。(1分)lA、如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分。lB、主诉超过20个字扣0.5分。现 病 史l1)起病时间与诱因。(1分)l2)主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述:伴随病情,症状与体征描述。(5分)l3)有鉴别诊断意义的阴
2、性症状与体征。(1分)l4)疾病发展情况,入院前诊治经过。(3分)l5)一般情况(饮食、睡眠、二便等)。(0.5分)l6)与本病虽无紧密关系,但仍需同时治疗的疾病。(1.5分)既 往 史 l1)既往一般健康情况、重要的疾病史。(1.5分)l2)手术、外伤史,重要传染病史,输血史。(1.5分)l3)药物过敏史必问。(2分)个 人 史 l1)个人史。(1分)l2)婚育史:婚姻、月经、生育史。(1分)l3)个人史主要是与本病有关的生活习惯、嗜好、职业、地方病接触史冶游史。家 族 史 l1)与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。l2)直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。lA、如系遗传疾病
3、,病史询问少于三代家庭成员,扣0.5分。lB、直系亲属中有死亡者,死因未描述扣0.5分。体格检查 l1)项目填写完整、正确。(2分)l2)专科检查情况全面、正确。(4分)l3)与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。(3分)l头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分 诊 断 l1)辅助检查结果。(1分)l2)初步诊断合理、主次分明。(2分)l3)有医师签名并注明日期(1分)l4)以症状、体征待查代替诊断,扣2分。首次病程录l1)入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出,逻辑性强。(1分)l2)诊治断依据、鉴别诊断合理。(1分)l3)诊断、诊疗计划具体明确。(1分)l4)住院医师或以上的医生书写。(
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