多器官功能障碍综合征.pptx
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1、MODS(multiple organ dysfunction syndrome)定 义:急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生 功能障碍。以往名称:MOF(multiple organ failure)、MOSF(multiple system organ failure)发病基础:SIRS(systemic inflammatory respones syndrome)或非感染性疾病病 因(pathogeny):任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生。第1页/共45页MODS 概论外科常见病(common ailment):p各种外科感染引起的脓毒症(sepsis)p严重创伤
2、、烧伤或大手术失血、缺水p各类休克,呼吸、心搏骤停复苏后p肢体、大面积组织或器官缺血-再灌注损伤(ischemia reperfusion injury)p合并脏器坏死(necrosis)或感染的急腹症(acute abdominal disease)p输血、输液、药物或机械通气p“易感”人群(susceptible population),心、肝、肾疾病、糖尿病(diabetes mellitus)、免疫力下降等第2页/共45页MODS 概论发病机制(pathogenesis):n各种炎性介质(inflammatory medium)、细胞因子(cytokine)SIRS MODSn肠道(细
3、菌库)损伤肠壁屏障受损细菌/内毒素移位 全身性内皮细胞IM/cytokine释放SIRS MODSn全身感染毒素攻击单核细胞(monocyte)过度释放促炎性介质:TNF-、IL-1、cytokine、补体片段、NO、花生四烯酸等组织破坏MODS *促炎性介质释放抗炎性介质释放:TGF-、IL-4/10/11/13、CSF 负反馈内环境稳定n促炎性介质抗炎性介质SIRS MODS CAIS 免疫功能瘫痪nMonocyte PGE2 T cell有丝分裂、IL-2生成、B cell合成antibody细胞免疫SIRS MODS+_第3页/共45页MODS 概论临床表现(clinical mani
4、festation)及诊断(diagnosis):p 速发型:原发急症发病24h后有2个器官系统功能障碍 如:ARDS+ARF,ARDS+ARF+AHF,ARDS+DIC+ARF *发病24h内衰竭者,归于复苏失败 迟发型:先发生一个器官系统衰竭,稳定一段时间后继发其它脏器衰竭pMODS诊断指标尚未统一pMODS诊断:病史(medical history)+临床+化验(assay)+辅检(accessory examination)p注意事项:熟悉常见病因,警惕高危因素及时更详尽的体检动态监测心、肺、肾功能关注其它脏器变化熟悉MODS诊断指标分型第4页/共45页MODS 概论初步诊断标准:第5
5、页/共45页MODS 概论预防和治疗:p积极治疗原发病(primary disease/protopathy)p重点监测患者的生命体征(vital sign)p防治感染p改善全身情况和免疫调理治疗p保护肠粘膜的屏障功能p及早治疗首先发生功能障碍的器官第6页/共45页MODS ARFARF(acute renal failure)定义:各种原因引起肾功能损害,短时间内出现氮质代谢产物积聚,水电解质和酸碱dysequilibrium及全身并发症,是一种严重的临 床综合症。Clinical manifestation:尿量(24h尿量 N:1000-2000ml,至少700ml)少尿(oliguri
6、a)400ml/d 无尿(anuria)100ml/d *非少尿型ARF 800ml/d,BUN、Cr特点:早期不易发现,易和其它器官功能不全并存第7页/共45页MODS ARF病因(Etiology):p肾前性:出血、缺水、休克血容量(BV)心脏病、肺动脉高压、肺栓塞心排出量 全身性疾病:肝肾综合症、脓毒症、过敏反应肾血流 肾小球率过滤p肾后性:输尿管周围病变、盆腔肿瘤压迫 膀胱结石、肿瘤、前列腺增生积水 尿路梗阻p肾 性:大出血、脓毒性休克、过敏反应,肾毒性药物、造影剂等 肾缺血/肾毒素 肾实质病变 急性肾小管坏死第8页/共45页MODS ARF发病机制(Pathogeny):第9页/共4
7、5页MODS ARFp肾血流动力学改变 肾缺血/肾毒素内皮素、NO、血管紧张素等灌注肾内血流重分布GFRp肾小管功能障碍细胞能量障碍,细胞内Ca2+超载,缺氧性损伤;细胞因子、粘附分子等炎性介质肾组织炎症;氧自由基;上皮损伤后诱发实质细胞凋亡;p肾ischemia reperfusion injury 肾缺血/肾毒素ATP降解/合成不足细胞水肿、Ca2+超载细胞坏死第10页/共45页MODS ARFClinical manifestation:分型:少尿型、非少尿型分期(少尿型):少尿(或无尿)、多尿期n少尿(或无尿)期 7-14d-1m,肾小管坏死,和病情呈正相关p水、电解质和酸碱dyseq
8、uilibrium:u水中毒(water intoxication):体内水分聚集+内生水(450-500ml/d)高血压,心衰,肺水肿,脑水肿 nausea,vomit,头晕,呼吸困难,浮肿等u高钾血症(hyperkalemia):K+排出+K+移到细胞外 心律失常,心搏骤停,ECG改变u高镁血症(hypermagnesemia):40%Mg2+由尿排泄 Mg2+K+Bp,呼吸抑制,麻木,肌无力,心搏骤停第11页/共45页MODS ARFu高磷血症(hyperphosphatemia)/低钙血症(hypocalcemia):磷酸钙影响Ca2+吸收,抽搐,K+心肌毒性u低钠血症(hyponat
9、remia):H2O,vomit、腹泻Na+,Na+泵失活,肾小管Na+吸收u低氯血症(hypochloridemia):Cl-Na+u酸中毒(acidosis):代酸 缺氧无氧代谢,酸性产物代谢+肾小管损伤,丢失碱基,泌H+,Kussmaul呼吸,胸闷,气促,嗜睡,Bp,心律失常p蛋白质代谢产物积聚:含氮物质聚集血中,氮质血症(azotemia)+发热、感染时蛋白分解,BUN、Cr 酚、胍等毒性物质尿毒症(uremia)nausea,vomit,头痛,烦躁,无力,coma第12页/共45页MODS ARFp全身并发症(complication):一系列病理改变+uremia毒素积聚全身中毒:
10、高血压、心衰、肺水肿、脑水肿,电解质紊乱、心律紊乱、心肌病变、uremia肺炎、脑病 PLT 出血DICn多尿期:尿量变化三种形式*p少尿期后7-14d,400ml/d,一般14d,尿量3000+ml/dp1w,尿量,BUN、Cr、K+早期多尿阶段p 尿量,K+、Na+、Ca2+、Mg2+缺水 azotemia+感染p BUN、Cr,病情好转 后期多尿 *突然增多 逐步增加 缓慢增加:预后不佳 第13页/共45页MODS ARF非少尿型ARF:p800+ml/d,Crp临床症状较轻,进展缓慢pdysequilibrium、感染发生率较低p需要透析者较少,预后较好第14页/共45页MODS AR
11、FDiagnosis和鉴别诊断(differential diagnosis,DD):pMedical history及体格检查(physical examination):u有无肾前因素:如血BV,Bp、心衰、肝病等u有无引发肾小管坏死的原因:如休克、烧伤、感染、肾毒性药物等u有无肾后性因素:如尿路结石、盆腔肿物等u有无肾病、肾血管病变p尿量及尿液检查u尿量:导尿,测每小时尿量u尿液检查:颜 色:酱油尿溶血、组织破坏,酸性 肾前性:尿,渗透压(OP)肾 性:尿 1.010-1.014,等渗尿 Urine RT:宽大的棕色管型 肾衰管型 红细胞 ”急性肾小球肾炎 白细胞 ”急性肾盂肾炎第15页
12、/共45页MODS ARFp血液检查:uBlood RT:EO(嗜酸性细胞)急性间质性肾炎 贫血(anemia)体液潴留uBUN:3.6-7.1mmol/L/d Cr:44.2-88.4mmol/L/du电解质:K+,Na+,Ca2+,PuBGA:pH7.35,HCO3-20mmol/Lp影像学检查:针对肾后性ARF BUS:有无肾、输尿管积水 KUB、CT:尿结石 逆行尿路造影:尿路梗阻 X-ray、核素:肾血管阻塞 注意药物毒性 进行性ARF第16页/共45页MODS ARFp肾穿刺活检(needing biopsy of kidney):p肾前性和肾 性ARF的鉴别:p肾性和肾后性ARF
13、的鉴别:第17页/共45页MODS ARF治疗:n少尿期治疗:p原则:维持内环境的稳定u限制水分和电解质:密切观察并记录24h出入量(尿、便、引流、呕吐物、出汗量)量入为出,体重0.5kg/d每日补液量:显性失水+非显性失水内生水*宁少勿多严禁补钾毋须补钠,Na+130mmol/L适当补钙第18页/共45页MODS ARF“显性失水”指:尿、粪、呕吐物、胃肠道引流等途径丢失的水分;“非显性失水”指:皮肤、呼吸道挥发的水分;“内生水”指:食物氧化、细胞新陈代谢所产生、释放的水分。第19页/共45页MODS ARFu预防和治疗hyperkalemia:严禁补钾控制感染,清除坏死组织,纠正酸中毒(a
14、cidosis),不输库血pK+5.5mmol/L:10%葡萄糖酸钙20ml iv 5%NaHCO3100ml ivgtt25gGlu+6U RI ivgttpK+6.5mmol/L:透析po 钙型离子交换树脂 20-60g树脂+25%山梨醇/葡萄糖150ml灌肠第20页/共45页MODS ARFu纠正acidosis:HCO3-15mmol/L,NaHCO3治疗血液滤过是最佳方式u维持营养和供给热量:蛋白质分解降至最低程度,减缓BUN、Cr,acidosis和hyperkalemia适当补充Glu可以蛋白分解(有限度)不限制 po 蛋白质,40g/d(BUN/Cr 10:1)u控制感染:注意
15、管路的管理注意药物毒性,根据T1/2调整用量第21页/共45页MODS ARFu血液净化(hemopurification):适应症:BUN 36mmol/L、hyperkalemia、肺水肿、(uremia)心衰、脑 病、心包炎、代酸等Cr 442 mol/L,K+6.5mmol/L,严重代酸,uremia,水中毒等,尽早进行!分类:透析(hemodialysis,HD):适用于高分解代谢的ARF,心功能稳定间歇性-(IHD):单纯超滤(UF):血液滤过(IHF):间歇性血液透析滤过(IHDF):连续性肾替代治疗(continuous renal replace treatment,CRRT
16、)腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)第22页/共45页MODS ARFn多尿期治疗:p原则:p维持水、电解质、酸碱平衡,控制azotemia,增加营养,补充蛋白质,治疗原发病,防治complicationp出现大量利尿时,液体的补充:前一天尿量2/3或1/2,轻度负平衡而不脱水p尿量1500ml,po 补K+p 3000ml,补3-5gK+/d 第23页/共45页MODS ARF预防:p注意高危因素:n严重创伤,大手术n全身感染,持续低血压n肾毒性药物:如化疗药中顺铂的水化(1500ml)p及时正确的抗休克治疗,积极纠偏:p对挤压伤,异型血误输,应用5%NaHCO3碱化尿
17、液,甘露醇防治肾小管阻塞p某些大手术前,扩容,术中、术后应用甘露醇或速尿,保护肾脏功能pOliguria时补液试验,区分肾前性和肾性ARF第24页/共45页MODS ARDSARDS(acute respiratory distress syndrome):定义:因肺实质发生acute弥漫性损伤而导致的acute缺氧性呼吸衰竭,临床特点:进行性呼吸困难+顽固性低氧血症(hypoxemia)ARDS中A的改变:adult acuteALI(acute lung injury):pacute发作性呼吸衰竭pPaO2/FiO2(氧合指数)300mmHgpX-ray:双肺弥漫性浸润p肺动脉楔压 18m
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- 关 键 词:
- 器官 功能障碍 综合征
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