胆总管结石1234学习.pptx
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1、病例程洪辉,男,43岁,于2015-07-05入院,患者因“上腹痛2天”入院。入院查体:T T:36.3 P36.3 P:7272次/分 BP BP:108/66mmHg R108/66mmHg R:1919次/分 体重:54kg54kg第1页/共39页辅助检查:肝功能:TBIL:40.2umol/LIBIL:21umol/LDBIL:19.2umol/LALT:223U/LAST:259U/L彩超:胆总管结石伴扩张,胆囊增大,肝脏轻度脂肪浸润,胰腺、脾脏形态学未见明显异常。诊断为:胆总管结石第2页/共39页病情演变:2015-7-713:17患者现诉腹胀、腹痛较前稍有好转,无恶心、呕吐等不适
2、,上腹部CT,结果显示胆囊炎、胆总管结石。7-810:45患者定于明日在全麻下行腹腔镜胆总管探查术,术前准备已完善。7-913:40患者今日在全麻下行经腹腔胆囊切除+胆总管切开取石+“T管引流术,现术毕安返病房,神清,平卧位,切口敷料外观干燥,T管一根在位,通畅,引出褐色液体约10ml,腹腔引流管一根在位,引出血性液体约10ml,保留导尿,色清,遵医嘱给予吸氧2L/分,心电监护及止血、抗感染、营养补液等对症处理,嘱禁食水。第3页/共39页病情演变:7-1009:53患者生命体征平稳,切口处敷料外观干燥,T T管一根在位,通畅,引出血性液体约70ml70ml,保留导尿,色清,指导进食清淡易消化的
3、半流质饮食,并鼓励患者床边活动,遵医嘱停心电监护、吸氧、保留导尿并给以抗感染、保肝、营养等对症治疗。7-10 11:51 7-10 11:51 患者小便已自解。7-11 16:33 7-11 16:33 患者今为手术第二天,已多次下床活动,切口敷料外观干燥,T T管一根在位,引出褐色液体约280ml280ml,腹腔引流管一根在位,引出淡血性液体约10ml10ml,诉戳孔处疼痛不适,指导患者保护戳孔处及减轻疼痛的方法。第4页/共39页病情演变:7-1211:58患者今为手术第三天,切口敷料外观干燥,T管一根在位,通畅,引出褐色液体约280ml,腹腔引流管一根在位,引出淡血性液体约5ml5ml,诉
4、戳孔处疼痛好转,无腹痛腹胀等不适。7-12 15:48 7-12 15:48 患者三天未解大便,给予饮食指导及运动指导。7-13 10:06 7-13 10:06 患者今为手术后第四天,切口敷料外观干燥,腹腔引流管一根在位,引出淡血性液体约5ml5ml,T T管一根在位,遵医嘱试夹管,观察有无腹痛腹胀等情况。7-13 14:18 7-13 14:18 患者大便一次,为诉不适。第5页/共39页病情演变:7-1319:30患者诉腹胀不适,予以开放T管,引出褐色液体约100ml,诉腹胀较前好转。7-1409:31患者T管一根在位,试夹管,未诉不适。7-1510:58患者T管一根在位,试夹管中,未诉腹
5、痛腹胀等不适,遵医嘱予以拔除腹腔引流管,敷料外观清洁干燥,无不适症状。7-1609:50患者现术后第七天,恢复良好,T管夹管中,遵医嘱予以出院。第6页/共39页由肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成,向下与胰管相会合。全长约79cm,直径0.60.8cm分为四段:1、十二指肠上段2、十二指肠后段3、胰腺段4、十二指肠壁内段。胆总管起始段位于十二指肠上部上方,在肝十二指肠韧带内,然后居十二指肠上部后方,再向下,在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之后,最后斜穿十二指肠降部后内侧壁中,在此处与胰管汇合,形成略膨大的肝胰壶腹,开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。在胆总管与胰管的
6、末段也均有少量平滑肌包绕,分别称胆总管括约肌和胰管括约肌。肝胰壶腹括约肌保持收缩状态,由肝分泌的胆汁,经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存;进食后,尤其进高脂肪食物,胆囊收缩,肝胰壶腹括约肌舒张,胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠第7页/共39页第8页/共39页胆总管结石的定义与病因:胆总管结石是指位于胆总管内的结石,大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石,其形成与胆道感染,胆汁淤积,胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者,称之为继发性胆管结石,以胆固醇结石多见。第9页/共
7、39页临床表现:(1)上腹痛:剑突下疼痛或右上腹疼痛,呈阵发性刀割样绞痛,或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射,伴恶心呕吐。(2)寒战、高热:于剧烈腹痛后出现寒战高热,体温可达39摄氏度40摄氏度,呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后,脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。(3)黄疸:结石堵塞胆管后,胆红素逆流入血,病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度,是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关,故临床上,黄疸多呈间歇性和波动性。(4)严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急,症状严重,治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛,寒战发热和黄疸三者并存(夏科三联征),是结石阻塞继发胆道感染的典型
8、表现。第10页/共39页治疗原则:1.胆总管切开取石术可见切开胆总管取石+T管引流,或经胆道镜取石。2.胆肠吻合术可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。3.综合治疗如碎石取石溶石引流相结合,中西医治疗相结合。第11页/共39页术前护理:*缓解疼痛:胆绞痛时禁用吗啡。*降低体温:根据病人的体温情况,采取物理 降温和(或)药物降温;遵医嘱应用足量有 效的抗生素,以控制感染,恢复正常体温。*饮食:病人选用低脂肪、高蛋白、高碳水化 合物、高维生素饮食。*纠正凝血功能障碍:肌肉注射维生素K1 10K1 10 ,预防术后出血。*保护皮肤完整性。第12页/共39页术后护理:*体位:
9、全麻未清醒者取去枕平卧位,头偏向一侧,直至麻醉完全清醒,血压平稳后予以半坐卧位,以改善呼吸,有利于引流。*营养支持与活动:术后禁食期间通过肠外营养途径补充;饮食恢复原则:无脂流质逐渐过渡到低脂饮食。指导患者 床上活动四肢,并协助q2q2小时翻身,预防下肢静脉血栓的形 成,促进肠蠕动,使肛门尽快排便、排气。*加强呼吸道的护理:保持呼吸道通畅,注意观察呼吸的变化,病人术后一般给予持续低流量吸氧。鼓励病人深呼吸、有效咳嗽,促进痰液排出,防止肺部感染。*病情观察:观察生命体征、腹部体征,有引流管时观察引流 情况,评估有无出血及胆汁渗漏。监测血清胆红素的变化。第13页/共39页第14页/共39页T T管
10、引流护理管引流护理1.1.妥善固定引流管,防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等,搬动患妥善固定引流管,防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等,搬动患者动作要轻柔,并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体,者动作要轻柔,并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体,防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好时要保护好T T型管。引流管长短要适宜,过长易扭曲,有碍胆汁流出,型管。引流管长短要适宜,过长易扭曲,有碍胆汁流出,增加胆道或吻合口压力,容易发生胆瘘;过短则限制病人翻身活动,增加胆道或吻合口压力,容易发生胆瘘;过短则限
11、制病人翻身活动,致引流管脱出,造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉,防止致引流管脱出,造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉,防止T T型管移型管移位。如有脱出,应及时报告医生处理。位。如有脱出,应及时报告医生处理。2.2.保持引流通畅保持引流通畅 平卧时引流管的高度不能高于腋中线,站立或活平卧时引流管的高度不能高于腋中线,站立或活动时引流袋不能高过胆管平面,以避免胆汁逆流引起感染。指导患动时引流袋不能高过胆管平面,以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置,避免因引流管扭曲、打折或受压者床上活动时注意引流管的位置,避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况,并检查衍接处有无松
12、脱。若引流出胆而引流不畅。检查通畅情况,并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石,为了不引起汁内含有泥沙样的结石,为了不引起T T型管的阻塞,可用生理盐水给型管的阻塞,可用生理盐水给适当冲洗。方法是:用生理盐水适当冲洗。方法是:用生理盐水20ml20ml脉冲式冲洗,注意压力不可过脉冲式冲洗,注意压力不可过大。大。第15页/共39页3.3.记录记录24h24h引流液的量,严密观察引流液的颜色、量、性状,保持稳引流液的量,严密观察引流液的颜色、量、性状,保持稳定持续引流,并对引流液进行床旁交接班。定持续引流,并对引流液进行床旁交接班。24h24h内正常引出深褐色或橙内正常引出深褐色或橙
13、黄色澄清亮胆汁为黄色澄清亮胆汁为300800ml300800ml。避免速度过快、过多,如胆汁分泌多,。避免速度过快、过多,如胆汁分泌多,引流量过大,及时报告医生,补充液体,以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量过大,及时报告医生,补充液体,以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少,应挤压引流管,检查是否通畅,并检查衍接处有无松引流量明显减少,应挤压引流管,检查是否通畅,并检查衍接处有无松脱,密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状,以及时发现有无胆道梗脱,密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状,以及时发现有无胆道梗塞发生。塞发生。4.4.引流袋的护理引流袋的护理 引流袋每天更换一次,更换时严格无菌操作,接
14、头处引流袋每天更换一次,更换时严格无菌操作,接头处严密消毒,预防逆行感染。严密消毒,预防逆行感染。5 5、引流、引流3-43-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部,有利于胆汁回天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部,有利于胆汁回输有助消化。输有助消化。6.6.如果如果T T形管引流通畅,胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症形管引流通畅,胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复,大小便正常,胆汁引流量逐渐减少,颜色呈透明黄色状饮食情况恢复,大小便正常,胆汁引流量逐渐减少,颜色呈透明黄色或黄绿色,无结石、无沉渣及絮状物,一般术后或黄绿色,无结石、无沉渣及絮状物,一般术后10141
15、014天可夹闭管道。天可夹闭管道。开始每天开始每天2323小时,无不适可逐渐延长时间,直至全日夹管。在此过小时,无不适可逐渐延长时间,直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况,有无体温增高,腹痛,恶心,呕吐及黄疸等。程要观察病人的情况,有无体温增高,腹痛,恶心,呕吐及黄疸等。第16页/共39页7 7、一个月左右后,行、一个月左右后,行T T型管造影,若造影无异物,残石、狭窄,胆肠吻合型管造影,若造影无异物,残石、狭窄,胆肠吻合口通畅情况下,则于造影后再引流口通畅情况下,则于造影后再引流1-21-2日,以及时排出造影剂。经引流观日,以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应,可拔除察无特殊反应,可拔除
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