气管切开学习.pptx
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1、气管切开术(tracheotomy)是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管,使病人直接经套管呼吸的急救手术第1页/共95页应用解剖应用解剖 成人气管长约1012 cm,左右径约2.02.5 cm,前后径约1.52.0 cm,气管含1620个“C”型软骨环,气管后壁无软骨,与食管前壁相接。颈段气管上接环状软骨下缘,下至胸骨上窝,约有78个气管环,甲状腺峡部一段位于第24气管环,无名动、静脉横过气管第78环之前壁。颈前安全三角区:以胸骨上窝为顶,两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域。两侧肺尖之胸膜顶有时高出第一肋骨,随呼吸向颈根部膨出,小儿尤为常见 第2页/共95页(图3)(手术示291)第3页/共9
2、5页气管切开术的治疗作用气管切开术的治疗作用 1、解除或预防各种原因引起的喉阻塞。2、气管切开后,有利于吸除下呼吸道内积存的分泌物和滴入药液,湿化下呼吸道,使粘稠的痰液容易咳出。3、气管切开术后,空气直接由切口进入气管,减少呼吸道死腔,有利氧气吸入和二氧化碳排出,使在呼吸潮气量相同情况下,便有效地进行气体交换。Ballenger称气管切开术后气道死腔可减少1050%第4页/共95页 4 4、气管切开术后,呼吸阻力减小,减轻了患者呼吸时的体力消耗,并减少了耗氧量。5、应用有充气套囊的气管套管,可施行间歇正压辅助呼吸,进行抢救。不足之处:如发声时漏气,需堵住气管套管开口后才能发声说话。吸入之空气未
3、经加温和湿化,使呼吸道粘膜干燥,纤毛活动发生障碍,痰液易积留于下呼吸道内。失去声门关闭作用,不能作屏气动作。可引起各种并发症第5页/共95页手术适应症手术适应症1、各种原因引起的喉阻塞2、各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞:多发性神经炎,昏迷,胸部外伤后,胸腹部手术后等3、维持手术前后的呼吸道通畅第6页/共95页 4、各种原因造成的呼吸功能减退,如慢性支气管炎,肺心病,慢性肺气肿等致呼吸功能不全时(SaO275%,PaO255mmHg),有时可考虑行气管切开术,以改善气体交换或行辅助呼吸。5、取出呼吸道异物时,有时可经气管切开途径取出异物,偶亦可从气管切开处插入支气管镜进行检查第7页/共95页术
4、前准备术前准备1、术前用药及术前谈话2、手术器械及气管套管的选择第8页/共95页(图255)第9页/共95页 3、其他备氧气、气管插管、麻醉喉镜及抢救药品第10页/共95页2、麻醉第11页/共95页3、切口第12页/共95页 4、分离颈前舌骨下诸肌第13页/共95页(F1036第14页/共95页5、分离甲状腺峡部,暴露气管前壁第15页/共95页第16页/共95页 6、切开气管,插入气管套管第17页/共95页第18页/共95页 7、止血固定套管,缝合伤口第19页/共95页术后处理术后处理1、体位:半卧位或平卧位2、保持呼吸道通畅3、保持适宜的室温及湿度4、注意伤口清洁,防止感染5、防止堵管及脱管
5、6、备急救设备7、拔管第20页/共95页术后并发症术后并发症 发生率约为1045%,以创口感染,皮下气肿,纵隔气肿,气胸,出血,拔管困难,肺部感染较常见,此外,较少见的有气管食管瘘,气管狭窄,颈部瘘管等第21页/共95页第22页/共95页第23页/共95页第24页/共95页气管、支气管的应用解剖学气管、支气管的应用解剖学第25页/共95页 气管气管是由透明软骨、结缔组织、平滑肌及粘膜构成的扁圆形管腔。始于是由透明软骨、结缔组织、平滑肌及粘膜构成的扁圆形管腔。始于第第6 6颈椎平面,上借环状韧带与喉的环状软骨相连,下达第颈椎平面,上借环状韧带与喉的环状软骨相连,下达第5 5胸椎上缘平面分成左右胸
6、椎上缘平面分成左右两主支气管。软骨环呈马蹄形,约两主支气管。软骨环呈马蹄形,约12201220个,相邻的软骨环彼此借韧带相连接形成个,相邻的软骨环彼此借韧带相连接形成气管前、侧壁,约占气管周径的气管前、侧壁,约占气管周径的2/32/3,软骨坏缺口向后,有平滑肌及横行和纵行纤,软骨坏缺口向后,有平滑肌及横行和纵行纤维组织封闭形成膜性后壁,约占气管周径的维组织封闭形成膜性后壁,约占气管周径的1/31/3,并与食管前壁紧密附着,并与食管前壁紧密附着 第26页/共95页 胸骨上窝以上有胸骨上窝以上有7878个气管环位于颈前正个气管环位于颈前正中部,称为颈部气管。胸骨上窝以下诸环位于胸中部,称为颈部气管
7、。胸骨上窝以下诸环位于胸部中纵隔,称为胸部气管。颈部气管位置较浅,部中纵隔,称为胸部气管。颈部气管位置较浅,前面覆有皮肤、皮下脂肪、筋膜、胸舌舌骨肌、前面覆有皮肤、皮下脂肪、筋膜、胸舌舌骨肌、胸舌甲状肌等,胸舌甲状肌等,第第2424气管环之前面有甲状腺峡气管环之前面有甲状腺峡越过越过,是,是气管切开气管切开气管切开气管切开的重要解剖标志。幼儿在第的重要解剖标志。幼儿在第5656气管环前可见胸腺。颈部气管长度及位置深气管环前可见胸腺。颈部气管长度及位置深浅与头位有关,头颈仰时颈部有较多气管环,位浅与头位有关,头颈仰时颈部有较多气管环,位置较浅;头前倾时颈部气管环部分进入胸腔,位置较浅;头前倾时颈
8、部气管环部分进入胸腔,位置变深。气管的长度和管径依年龄、性别而异。置变深。气管的长度和管径依年龄、性别而异。成人气管长度约为成人气管长度约为10201020cmcm,左右径约为左右径约为22.522.5cmcm,前后径约为前后径约为1.521.52cmcm 第27页/共95页 第1、2气管环常连在一起,其后部分叉,最下一个气管环呈三角形突起,位于左、右两侧主支气管交角处,组成气管杈。其内形成一边缘光滑锐利矢状嵴突,称气管隆嵴,为支气管支气管镜检查镜检查的重要标志 第28页/共95页 气管血供气管血供气管血供气管血供主要来自主要来自甲状腺下动脉甲状腺下动脉甲状腺下动脉甲状腺下动脉。分布在颈部气管
9、前面。静脉血回流到。分布在颈部气管前面。静脉血回流到甲状腺下静脉。在胸骨上窝平面,气管前面与无名动脉及左无名静脉邻近,因甲状腺下静脉。在胸骨上窝平面,气管前面与无名动脉及左无名静脉邻近,因此如气管切开位置过低,套管弯度不合适,或伤口严重感染累及上述血管时,此如气管切开位置过低,套管弯度不合适,或伤口严重感染累及上述血管时,可并发严重出血可并发严重出血第29页/共95页 支气管结构支气管结构支气管结构支气管结构与气管相似由软骨环、结与气管相似由软骨环、结缔组织和平滑肌组成,随着分支愈细,软骨环缔组织和平滑肌组成,随着分支愈细,软骨环数目逐渐减少,软骨环也更不完整,或呈不规数目逐渐减少,软骨环也更
10、不完整,或呈不规则块状。从气管分叉开始分为左、右主支气管,则块状。从气管分叉开始分为左、右主支气管,进入肺门后、继续分支如树枝状。其分支顺序进入肺门后、继续分支如树枝状。其分支顺序为:为:主支气管入左、右肺,称一级支气管;主支气管入左、右肺,称一级支气管;肺叶支气管,右侧分肺叶支气管,右侧分3 3支,左侧分支,左侧分2 2支,分别支,分别入各肺叶,称二级支气管;入各肺叶,称二级支气管;肺段支气管入各肺段支气管入各肺叶段,称三级支气管。左、右肺各有肺叶段,称三级支气管。左、右肺各有1010个肺个肺段,再继续分支,最终以呼吸性细支气管通入段,再继续分支,最终以呼吸性细支气管通入肺泡管及肺泡肺泡管及
11、肺泡 第30页/共95页第31页/共95页第32页/共95页第33页/共95页 右侧主支气管右侧主支气管右侧主支气管右侧主支气管较粗短,自气管末端分出后较粗短,自气管末端分出后右行,长约右行,长约2.52.5cmcm,与气管纵轴约成与气管纵轴约成20252025角,故异物易进入右侧支气管。右主支气管向下角,故异物易进入右侧支气管。右主支气管向下分出上、中、下分出上、中、下3 3肺叶支气管,右肺上叶支气管肺叶支气管,右肺上叶支气管于隆嵴下约于隆嵴下约11cmcm自右主支气管前外方分出,其自右主支气管前外方分出,其开口与右主支气管几乎成开口与右主支气管几乎成9090角,继而再分成尖、角,继而再分成
12、尖、前、后前、后3 3段支气管进入各肺段。从右肺上叶支气段支气管进入各肺段。从右肺上叶支气管口向下约管口向下约11.511.5cmcm,自支气管前壁分出中自支气管前壁分出中叶支气管,再向下分成内、外侧段支气管。右肺叶支气管,再向下分成内、外侧段支气管。右肺下叶支气管为右主支气管的延续。开口在中叶开下叶支气管为右主支气管的延续。开口在中叶开口小嵴的下方,再向下分成上、内侧底、前底、口小嵴的下方,再向下分成上、内侧底、前底、外侧底、后底外侧底、后底5 5个段支气管个段支气管 第34页/共95页 左侧主支气管左侧主支气管左侧主支气管左侧主支气管细而长,长约细而长,长约55cmcm,与气管纵轴延长线约
13、成与气管纵轴延长线约成4545角,向下分角,向下分出上、下两肺叶支气管。左肺上叶支气管于隆嵴向下约出上、下两肺叶支气管。左肺上叶支气管于隆嵴向下约55cmcm处自左支气管前外处自左支气管前外侧壁分出,其内侧即为左肺下叶支气管。上叶支气管再分为尖后、尖下、前、上侧壁分出,其内侧即为左肺下叶支气管。上叶支气管再分为尖后、尖下、前、上舌、下舌段支气管。下叶支气管向下公出上、内侧底、前底、外侧底、后底段支舌、下舌段支气管。下叶支气管向下公出上、内侧底、前底、外侧底、后底段支气管气管 第35页/共95页 气管、支气管覆有气管、支气管覆有粘膜粘膜粘膜粘膜,为假复层柱状纤毛上皮,由纤毛上皮细胞、杯,为假复层
14、柱状纤毛上皮,由纤毛上皮细胞、杯状细胞、基底细胞组成,还有刷细胞、状细胞、基底细胞组成,还有刷细胞、K K细胞及细胞及claraclara细胞等。固有层由弹力纤细胞等。固有层由弹力纤维、胶原纤维和平滑肌构成。粘膜下层欠发达,为结缔组织,内含血管、神经、维、胶原纤维和平滑肌构成。粘膜下层欠发达,为结缔组织,内含血管、神经、粘液腺及浆液腺等粘液腺及浆液腺等 第36页/共95页 气气管管、支支气气管管由由交交交交感感感感神神神神经经经经和和副副副副交交交交感感感感神神神神经经经经支支配配。交交感感神神经经纤纤维维来来自自星星状状神神经经节节,分分布布于于气气管管、支支气气管管的的平平滑滑肌肌,司司理
15、理气气管管、支支气气管管扩扩张张。副副交交感感神神经来自迷走神经,司理支气管的收缩。经来自迷走神经,司理支气管的收缩。气管、支气管的气管、支气管的淋巴淋巴淋巴淋巴引流至气管前淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气引流至气管前淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管周围淋巴结管周围淋巴结 第37页/共95页食管的应食管的应用解剖用解剖第38页/共95页 食管食管食管食管(esophagusesophagus)是消化道的上部,为是消化道的上部,为一富有弹性的肌性管。起始于环咽肌下缘,成人平一富有弹性的肌性管。起始于环咽肌下缘,成人平第第6 6颈椎平面,上接喉咽下端,向下行于颈、胸后颈椎平面,上接喉咽下端,向下行于
16、颈、胸后部穿过横腿的食管裂孔,进入腹部与胃的贲门相部穿过横腿的食管裂孔,进入腹部与胃的贲门相连,约平第连,约平第1111胸极平面。食管基本位于颈胸中线,胸极平面。食管基本位于颈胸中线,但行程略有弯曲。食管上口居中,位于颈椎正前方,但行程略有弯曲。食管上口居中,位于颈椎正前方,下行渐向左偏,然后逐渐偏右,至第下行渐向左偏,然后逐渐偏右,至第5 5胸推平面回胸推平面回居中线,再稍偏右避开主动脉弓,继而左偏,下行居中线,再稍偏右避开主动脉弓,继而左偏,下行距中线向左约距中线向左约2323cmcm穿过横膈食管裂孔与贲门相穿过横膈食管裂孔与贲门相接。此外食管还随颈、胸椎的曲度,向前后弯曲。接。此外食管还
17、随颈、胸椎的曲度,向前后弯曲。因此食管镜检查时需先高后低的调整头位。食管的因此食管镜检查时需先高后低的调整头位。食管的长度随年龄增加,出生时约为长度随年龄增加,出生时约为810810cmcm,成人约成人约23252325cmcm,女性平均较男性略短。管腔横径约女性平均较男性略短。管腔横径约22cmcm。静止时,上段食管的前、后壁几乎相贴呈冠静止时,上段食管的前、后壁几乎相贴呈冠状扁形,吞咽时管腔不同程度的扩张状扁形,吞咽时管腔不同程度的扩张 第39页/共95页 食管自上而下有食管自上而下有4 4 4 4处处处处生理性狭窄生理性狭窄生理性狭窄生理性狭窄,是易受损伤及异物存留的部位,与上切牙,是易
18、受损伤及异物存留的部位,与上切牙间的距离因年龄不同、食管长度不一而异。第间的距离因年龄不同、食管长度不一而异。第1 1狭窄是狭窄是食管入口食管入口食管入口食管入口,由环咽肌收缩而,由环咽肌收缩而致,是食管最狭窄部位,异物最易嵌顿于此处。由于环咽肌牵拉环状软骨抵向颈致,是食管最狭窄部位,异物最易嵌顿于此处。由于环咽肌牵拉环状软骨抵向颈椎,入口通常呈额位缝隙,吞咽时才开放,因此食管镜检查时入口不易通过,可椎,入口通常呈额位缝隙,吞咽时才开放,因此食管镜检查时入口不易通过,可待吞咽时进入待吞咽时进入 第40页/共95页 食管入口的后壁环咽肌上下有两个三角形肌肉薄弱区,上三角位于喉咽部,食管入口的后壁
19、环咽肌上下有两个三角形肌肉薄弱区,上三角位于喉咽部,两边为咽下缩肌,底为环咽肌,称为环咽肌上三角区(两边为咽下缩肌,底为环咽肌,称为环咽肌上三角区(KillianKillian三角),下三三角),下三角在食管入口下方,底在上,为环咽肌,两边为食管的纵行肌纤维,称角在食管入口下方,底在上,为环咽肌,两边为食管的纵行肌纤维,称环咽环咽环咽环咽肌下三角肌下三角肌下三角肌下三角(LaimerLaimer三角),是食管入口后壁三角),是食管入口后壁最薄弱最薄弱最薄弱最薄弱及易受损伤的部位及易受损伤的部位 第41页/共95页 第二窄第二窄第二窄第二窄相当于相当于第第第第4 4 4 4胸椎平面胸椎平面胸椎平
20、面胸椎平面,距第一窄约,距第一窄约77cmcm,为主动脉弓压迫食管左侧壁所致,为主动脉弓压迫食管左侧壁所致,食管镜检查时局部可见搏动。食管镜检查时局部可见搏动。第三窄第三窄第三窄第三窄相当于相当于第第第第5 5 5 5胸椎平面胸椎平面胸椎平面胸椎平面,为左主支气管压迫食管前,为左主支气管压迫食管前壁而成,距第二约壁而成,距第二约44cmcm,由于第二、三窄位置邻近,临床上常合称为第二窄。由于第二、三窄位置邻近,临床上常合称为第二窄。第四第四第四第四窄平第窄平第窄平第窄平第10101010胸椎胸椎胸椎胸椎,系食管穿过横膈裂孔所致,系食管穿过横膈裂孔所致 第42页/共95页第43页/共95页第44
21、页/共95页第45页/共95页 食管壁厚约食管壁厚约食管壁厚约食管壁厚约3434mmmm,从内到外由粘膜层、粘膜下层、肌层与纤维层构成。从内到外由粘膜层、粘膜下层、肌层与纤维层构成。粘膜层为复层鳞状上皮,粘膜下层含有腺体、血管和神经。肌层由内环形、外纵粘膜层为复层鳞状上皮,粘膜下层含有腺体、血管和神经。肌层由内环形、外纵形两种纤维组成。食管上形两种纤维组成。食管上1/31/3段肌层为横纹肌,下段肌层为横纹肌,下1/31/3段为平滑肌,中段为平滑肌,中1/31/3段则含段则含上述两种肌纤维。肌层外有一薄层结缔组织形成的外膜,但不存在浆膜层上述两种肌纤维。肌层外有一薄层结缔组织形成的外膜,但不存在
22、浆膜层 第46页/共95页 食管的血供食管的血供十分丰富,主要来自甲状腺下动脉及胸、腹主动脉的分支。食管十分丰富,主要来自甲状腺下动脉及胸、腹主动脉的分支。食管上端静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉;中段回流至奇静脉;下段则注入门静脉系上端静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉;中段回流至奇静脉;下段则注入门静脉系统,因此,门静脉高压时食管下留静脉则充盈曲张食管的血供十分丰富,主要来自统,因此,门静脉高压时食管下留静脉则充盈曲张食管的血供十分丰富,主要来自甲状腺下动脉及胸、腹主动脉的分支。食管上端静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉;甲状腺下动脉及胸、腹主动脉的分支。食管上端静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉;中段
23、回流至奇静脉;下段则注入门静脉系统,因此,门静脉高压时食管下留静脉则中段回流至奇静脉;下段则注入门静脉系统,因此,门静脉高压时食管下留静脉则充盈曲张充盈曲张 第47页/共95页 食管由交感神经、副交感神经支配,神经纤维主要来自上、下戏曲交感神经节和迷走神经。淋巴主要引流到颈深下淋巴结群、锁骨上淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结及腹腔淋巴结 第48页/共95页气管、支气管及食管气管、支气管及食管的内镜检查法的内镜检查法第49页/共95页第50页/共95页第51页/共95页第52页/共95页第53页/共95页第54页/共95页第55页/共95页第56页/共95页第57页/共95页第58页/共9
24、5页气管、支气管异物气管、支气管异物第59页/共95页 气管、支气管异物气管、支气管异物气管、支气管异物气管、支气管异物(foreignbodiesinthetracheaandbronchiforeignbodiesinthetracheaandbronchi)有有内源性及外源性内源性及外源性2 2类。前者是指呼吸道内有假膜、干痴、血凝块、干酪祥物等堵塞;类。前者是指呼吸道内有假膜、干痴、血凝块、干酪祥物等堵塞;一般所指的气管、支气管异物属外源性,即外界物质误入气管、支气管内而致的一般所指的气管、支气管异物属外源性,即外界物质误入气管、支气管内而致的疾病。是耳鼻咽喉科常见急症之一、多发生于疾
25、病。是耳鼻咽喉科常见急症之一、多发生于5 5岁以下儿童,岁以下儿童,3 3岁以下最多,可占岁以下最多,可占6070%6070%,偶见于成人,偶见于成人 第60页/共95页病病因因 1 1、年年幼幼儿儿牙牙齿齿发发育育不不全全,不不能能将将硬硬食食物物如如花花生生、豆豆类类、瓜瓜子子等等嚼嚼碎碎,喉喉的的保保护护性性反反射射功功能能亦亦不不健健全全、当当进进食食此此类类食食物物时时,若若嬉嬉笑笑、哭哭闹闹、跌跌倒倒易易将食物吸入气通,是气管、支气管异物最常见原因。将食物吸入气通,是气管、支气管异物最常见原因。2 2、儿儿童童口口含含物物品品(塑塑料料笔笔帽帽、小小橡橡皮皮盖盖等等)玩玩耍耍,成成
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