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1、 08级病例分析题 病例134岁已婚妇女,平素月经规律,5 /28天,量中,无明显痛经,末次月经05-10-15。近2+年来月经经期逐渐延长至1015天,月经量倍增,有血块,每次行经后有头晕、乏力、心悸,易疲劳,但未就诊,自行服益母草冲剂及红枣等,症状仍间断出现,甚至有所加重。近6+月来自感尿频。妇科检查:外阴已婚未产型,阴道畅,分泌物未见异常,宫颈:光滑,质地中等,无举痛,子宫:前位,如孕11+周大小,活动好,前壁可及6.0cm 结节,硬,边界清,后壁可及4.5cm结节,硬。问题:一、 本病的初步诊断二、 诊断依据:三、 鉴别诊断:四、 确诊方法:五、 治疗方案:参考答案(共10分)一、本病
2、的初步诊断(2分):多发性子宫肌瘤;贫血二、诊断依据(2分):从病史(月经经期逐渐延长,经后有头晕、乏力、心悸,易疲劳,6+月来自感尿频,1分)、查体(前位,如孕11+周大小,活动好,前壁可及6.0cm 结节,硬,边界清,后壁可及4.5cm结节,1分)可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断(2分):需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤和子宫内膜癌等相鉴别(答出两个即可)四、确诊方法(1分):组织病理学检查五、治疗方案(3分):病人有生育要求,拟行子宫肌瘤剔除术(2分);根据术中情况选择妊娠时机。(1分)病例2 26岁已婚未育妇女,疾史采集于07-3-20。阴道不规则出血10天,无诱因左下腹剧
3、痛2小时。平素月经规律,末次月经07-2-8,于10天前阴道不规则少量出血,无下腹痛。未来院诊治。2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛,持续性,伴有恶心和肛门坠胀感,在家中晕倒后,立即被送入我院急诊。BP 80/60mmHg P118次/分 R19次/分 T37.40C。平车推入急诊室,面色苍白,表情淡漠,呼之可醒,四肢冷,心肺未见异常,下腹微凸,压痛(+),反跳痛(+),移动性浊音(+)(查体欠合作)。妇科检查:(消毒后)外阴未产型,阴道通畅,少量陈旧性血迹,穹窿饱满,宫颈光滑,摇摆痛(+),子宫前位,漂浮感,稍大,稍软,活动可,压痛(-),附件:右下腹可及囊实增厚包块,边界不清,压痛(+);尿H
4、CG(+)血色素:5.9g/dl。问题:一、 本病的初步诊断二、 诊断依据:三、 鉴别诊断:四、 确诊方法:五、 治疗方案:参考答案(共10分)一、本病的初步诊断(3分):异位妊娠;休克;贫血二、诊断依据(2分):从病史(停经史;阴道不规则出血;晕厥。1分)、查体(腹部体征和妇科检查。尿HCG(+)血色素:5.9g/dl。1分)可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断(2分):需与流产、黄体破裂、卵巢扭转/破裂、急性阑尾炎等相鉴别(答出两个即可)四、确诊方法(1分):组织病理学检查五、治疗方案(2分):纠正休克的同时一般根据术中情况实施患侧输卵管切除术。病例3 18岁未婚女孩,病史采集于2007-1-
5、22。月经平素规则,末次月经07-1-20,无痛经,月经量中等。1小时前,起床后突然下腹剧烈绞窄性疼痛伴恶心、呕吐,为胃内容物,非喷射样呕吐,不伴有发热。急来就诊。BP90/60mmHg P92次/分 R22次/分 T37.20C 。痛苦面容,平车入病房,强迫体位,查体欠合作,心、肺未见异常,下腹平坦,右下腹压痛(+),反跳痛(-),移动性浊音(-)。妇科检查:(未婚 肛查)外阴未婚未产型,阴道口可见鲜红血迹,中等量。子宫前位,正常大小,活动可,右宫旁压痛(+),附件:右附件区可及直径cm包块,边界清,囊实感,欠活动,有明显压痛;左附件未及异常。问题:一、 本病的初步诊断二、诊断依据:三、鉴别
6、诊断:四、确诊方法:五、治疗方案:参考答案(共10分)一、本病的初步诊断(2分):卵巢囊肿蒂扭转; 二、诊断依据(2分):从病史(体位改变后腹痛伴恶心和呕吐; 1分)、查体(腹部体征和妇科检查。1分)可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断(3分):需与流产、黄体破裂、异位妊娠、急性阑尾炎等相鉴别(答出三个即可)四、确诊方法(1分):组织病理学检查五、治疗方案(2分):根据术中情况实施患侧卵巢囊肿剔除术或患侧件切除术。病例4 32岁已婚妇女,月经规则,末次月经06-9-20,于06-10-31因停经41天,当地私人诊所查尿HCG(+)而于3+周前行人流术。手术中病人有昏厥,术中情况不详。术后阴道有持续
7、性不规则少量出血,曾服用来立信及益母草,症状无明显好转,今日来医院就诊,查尿HCG(+),疑为人流不全,行BUS检查,发现“宫腔内有异常回声1.8X1.2X2.0cm肌层欠连续,且盆腔内有少量游离液”。BP120/80mmHg P80次/分 R16次/分 T37.80C。步入病房,神清,查体合作,无苍白面容,心、肺未见异常,下腹平软,未及压痛、反跳痛,移动性浊音(-)。妇科检查:外阴经产型,阴道畅,有少量陈旧性血迹,宫颈光滑,质地中等,无举痛,子宫后倾后屈位,稍软,正常大小,活动可,压痛(),附件未及异常。白细胞升高。问题:一、本病的初步诊断:二、诊断依据:三、鉴别诊断:四、确诊方法:五、治疗
8、方案:参考答案(共10分)一、本病的初步诊断(3分):吸宫不全; 子宫穿孔;术后感染二、诊断依据(2分):从病史(术中病人有昏厥、术后阴道有持续性不规则少量出血; 1分)、查体(腹部体征、妇科检查、B超和血常规。1分)可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断(2分):需与漏吸、异位妊娠和急性子宫内膜炎等相鉴别(答出两个即可)四、确诊方法(1分):组织病理学检查五、治疗方案(2分):抗炎同时B超监测下/宫腔镜下再次行清宫术,若有损伤可酌情修补病例533岁已婚妇女,月经规律。停经44天,下腹微痛及阴道不规则出血6天。尿HCG(+),给予黄体酮20mg/日X3天后血止。此后间断出血至2月余,未治疗。停经4+
9、月无胎动感,来院检查。一般情况好,生命体征正常。妇科检查:外阴已婚未产型;阴道畅;宫颈光滑,闭合;子宫前位,如孕13周大小,软;附件触不满意。尿HCG(+)。B超为胎囊5X5X6cm ,形态不规则, 未见胎心搏动。问题:一、 病的初步诊断二、 诊断依据:三、 鉴别诊断:四、 确诊方法:五、 治疗原则:参考答案(共10分)一、本病的初步诊断(2分):稽留流产(过期流产)二、诊断依据(2分):从病史(停经44天,下腹微痛及阴道不规则出血6天。尿HCG(+),停经4+月无胎动感。1分)、检查(一般情况好,生命体征正常。妇科检查:外阴已婚未产型;阴道畅;宫颈光滑,闭合;子宫前位,如孕13周大小,软;附
10、件触不满意。尿HCG(+)。B超为胎囊5X5X6cm ,形态不规则, 未见胎心搏动。1分)可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断(2分):需与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等相鉴别(答出两个即可)四、确诊方法(1分):宫腔组织病理学检查五、治疗原则(3分):凝血功能的检查(1分);在备血、开放静脉、抗炎、监护的情况下(1分)进行药物流产+钳刮术(1分)。病例6 45岁已婚妇女,接触性出血半年来诊。月经规律,经量如常。妇科检查:外阴已婚经产式,阴道通畅,宫颈增大,呈外生菜花样,直径约3cm,接触性出血。宫体前位,常大,活动好,宫旁未及肿物和增厚,肛诊直肠粘膜光滑,指套无血染。问题:六、
11、 本病的初步诊断七、 诊断依据:八、 鉴别诊断:九、 确诊方法:十、 活检组织病理学报告为中分化鳞癌,做出完整的诊断,并提出治疗方案:参考答案(共10分)一、本病的初步诊断(2分):宫颈肿物性质待定:宫颈癌?二、诊断依据(2分):从病史(接触性出血,1分)、查体(宫颈外生菜花状肿物(,1分)可初步作出上述诊断。三、鉴别诊断(2分):需与宫颈息肉、宫颈结核、宫颈乳头状瘤、宫颈子宫内膜异位症及转移性宫颈癌等相鉴别(答出两个即可)四、确诊方法(1分):宫颈肿物活检组织病理学检查五、活检组织病理学报告为中分化鳞癌,完整的诊断是宫颈鳞癌(中分化)IB1,外生型(1分);治疗方案:无手术禁忌证时可行宫颈癌
12、根治术(广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术),有内科合并症不能手术者可以选择放射治疗。(2分)病例7 52岁已婚女性,绝经两年,腹胀、食欲减退2月。查体:腹膨隆,叩诊浊音。妇科检查:宫颈光,宫体水平位,正常大小。子宫右后方可触及一约8cm大小囊实性肿物,欠活动,不规则,触痛()。子宫左侧()。一、本病的初步诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗原则参考答案(共10分)一、本病的初步诊断(2分):盆腔肿物性质待定:卵巢癌?(2分)二、诊断依据(2分):病史(0.5分)、腹部检查(0.5分)及妇科检查(1分)三、鉴别诊断(2分):需与卵巢巧克力囊肿、盆腔炎性包块、结核性腹膜炎、转移性卵巢癌、
13、生殖道以外的盆腔肿瘤相鉴别(答对三个以上者全分,少1个扣0.5分)。四、辅助检查(2分):B超、血CA125等肿瘤标志物、抽腹水找细胞学、CT或MRI、胸片等(答对三个以上者全分,少1个扣0.5分)五、治疗原则(2分):开腹探查,术中快速病理检查。如为卵巢上皮性癌做卵巢癌细胞减灭术(1分);术后予化疗等辅助治疗(1分)病例8:53岁已婚女性,绝经2年后阴道流血3个月,流血量少于月经量。患者患糖尿病5年,现服用糖适平治疗。查体:腹部未及肿物,腹水症()。妇科检查:阴道少许陈旧性积血。宫颈光,3cm大小,接触性出血(),宫体后位,妊娠8周大小。双侧宫旁()。一、本病的初步诊断: 二、诊断依据三、鉴
14、别诊断四、确诊方法五、诊刮宫腔深度8.5cm, 病理宫颈管未见癌组织,宫腔病理为高分化腺癌,临床分期及治疗原则。参考答案(共10分)一、本病的初步诊断(2分):绝经后阴道流血待查:子宫内膜病变癌?二、诊断依据(2分):高危因素(糖尿病)、症状、妇科检查子宫增大(3项回答少1个扣0.5分)。三、鉴别诊断(2分):绝经过度期功血、老年性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉、老年性子宫内膜炎、宫颈癌、子宫肉瘤等。(回答4项以上者2分,少1个扣0.5分)。四、确诊方法:分段诊刮或宫腔镜下取内膜。(2分)五、该病例临床分期是IB(1分),治疗原则:无手术禁忌征者行筋膜外子宫切除及双附件切除术,必要时行盆
15、腔及腹主动脉旁淋巴结清扫或取样术。有严重内科合并征不能手术者可以行放射治疗为主的治疗(1分)。病例9 26岁已婚女性,因停经3个月阴道流血10天来诊。阴道流血量不多,少于月经量,时出时停。无腹痛。既往无孕产史,无皮避孕措施。体格检查,下腹可及子宫,宫底位于脐下两指。未闻及胎心音。妇科检查:子宫约4个月大小,无压痛。问题:一、为做出诊断,须作哪些检查?二、如为葡萄胎,B超和血HCG有何表现?三、葡萄胎的鉴别诊断四、葡萄胎的治疗原则五、葡萄胎的随访内容参考答案(共10分)一、为做出诊断,须作B超(1分),血HCG检查(1分)。二、B超示宫腔内“落雪状”或“蜂窝状”回声(1分)。血HCG滴度常高于相
16、应月份(1分)三、鉴别诊断(2分):流产、双胎妊娠、羊水过多等。(答对两个以上者2分)。四、治疗原则(2分):葡萄胎诊断明确后应及时行清宫术,术后积极随访。五、随访内容(2分):HCG定量测定,妇科检查,注意月经情况,有无阴道流血,有无咳嗽、咯血及其转移灶症状,一定间隔作B超检查,必要时X线胸片检查。病例10 孕妇30岁,孕3产0,孕36周,阴道出血伴腰酸1天。孕妇既往体健,月经规律,5/30天。停经38天尿HCG(+),妊娠19周感觉胎动。妊娠30周双踝部水肿,血压130/80mmgh,尿蛋白()。妊娠34周血压140/90mmgh,尿蛋白()。妊娠35周双下肢水肿至膝部,发病当天感头疼,洗
17、澡后感腰酸,阴道出血同月经量。来院后查宫高32cm,腹围102cm。血压160/100mmgh,血红蛋白110g/L,血小板130109/L,白细胞11109/L,尿蛋白(+),阴道出血约200ml。胎心160次/分,宫缩强度(),15秒/23分,胎心监护基线平直,NST()。B超提示子宫下段低回声区532cm。问题:一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、治疗原则参考答案一、诊断:(2.5分)1 孕3产0,孕36周,头位(0.5分)2 重度子痫前期(1分)3 胎盘早剥(1分)二、诊断依据:(3.5分)1 停经36周,核对孕周无误。(0.5分)2 妊娠30周开始出现双下肢水肿,并逐渐加重。血压自1
18、40/90mmgh升高至160/100mmgh,尿蛋白(+),有自觉症状,符合重度子痫前期诊断。(1分)3 宫缩频,强度较弱,重度子痫前期症状和体征,阴道出血大于200ml,胎心监护基线平直,NST()。(2分)三、鉴别诊断:(2分)前置胎盘:常无诱因,为无痛性阴道出血,B超可准确提示胎盘位置:完全或部分覆盖子宫内口。胎盘早剥:常并发重度子痫前期或有外伤史,腹痛伴或不伴阴道出血,B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。四、治疗原则:(2分)完善化验:查血常规、尿常规、凝血功能及生化检查。治疗子痫前期:解痉、降压治疗。配血,做好输血准备。剖宫产终止妊娠。病例11
19、孕妇31岁,孕4产0,孕33周,阴道出血1小时。月经规律,5/28天。停经43天少量阴道出血,尿HCG(+),B超提示胎芽0.6cm,可见胎心搏动。经保胎治疗后血止。孕期无血压高和水肿表现。妊娠33周散步时突然阴道出血,与月经量相似。急诊来院。查:血压100/60mmgh,心率90次/分,血红蛋白105g/L,白细胞9.9X109/L,宫高30cm,腹围96cm,头位,未入盆,无明显宫缩,子宫放松好,胎心140次/分。阴道出血减少,色鲜红。问题一、主要诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、尚需的检查五、治疗原则六、补充问题:如再次出血200ml,应如何处理?参考答案主要诊断(1分)前置胎盘诊断依据:
20、(2分)3次流产史,孕晚期无痛性阴道出血;无宫缩,子宫放松好;B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。鉴别诊断(2分)1 胎盘早剥:常并发重度子痫前期或有外伤史,腹痛伴或不伴阴道出血,B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区,过敏宫缩。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。(1)2 先兆早产:规律性宫缩,阴道出血一般少于与月经量,胎心监护无异常。(1)尚需做何种检查?(1.5分)1. B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。(1)2. 胎心监护:看胎儿有无缺氧情况。(0.5)治疗原则:(1.5分)1. 止血、抑制宫缩 (0.5)2. 促胎肺成熟 (0.5)3. 抗生素预防感染 (0.5)如再次出血200m
21、l,应如何处理?(2分)开放静脉,补液 ,配血,做好输血准备。(1)尽早剖宫产手术。(1)病例12 孕妇XX,32岁,因孕2产0,孕40周,左枕前位,先兆临产于2007年3月20日8时入院待产。患者平素月经规律,孕周核对无误,孕期平顺,无合并症及并发症。骨盆各径线正常。于2007年3月20日1时见红,并出现不规律宫缩,于3月20日10时自然临产,产程尚顺利,于3月21日2时自娩一女婴,3900克,娩婴后20分钟胎盘自行娩出,阴道活动性出血,色鲜红,约600ml,查胎盘胎膜完整。查体:血压90/60mmHg,脉搏106次/分,呼吸20次/分,体温36.0。一般情况尚可,可见阴道活动性出血,查宫颈
22、及阴道壁无裂伤,无血肿,宫底脐上一指,子宫软,轮廓不清。问题:一、诊断二、诊断依据三、辅助检查及估计出血量的方法四、处理方案参考答案:一、诊断(2分)1、孕2产1 孕40周,LOA自娩2、产后出血(宫缩乏力所致)二、诊断依据(3分)病人胎儿胎盘娩出后,出现活动性阴道出血,量约600ml。故产后出血诊断明确。分析产后出血的四大原因,此病人子宫软,轮廓不清,宫底位置高,说明子宫收缩差导致产后出血,且已除外了软产道裂伤,胎盘胎膜残留等原因。需行血常规及凝血检查除外血液系统异常,进一步明确诊断,并估计产妇出血的严重程度、是否贫血。三、辅助检查及估计出血量的方法(2分)1、 出血量的估计方法:称重法,容
23、积法,面积法。2、 血常规,出凝血时间等凝血功能检查,出血进一步增多需交叉配血,必要时做输血准备。一、 处理方案(3分)1、 明确病因,针对宫缩乏力进行治疗。(2分)1)、按摩子宫。2)、使用宫缩剂,包括缩宫素静脉用或宫体注射;米索前列醇200g舌下含服;卡孕栓1mg置阴道后穹窿或入肛。3)、宫腔填纱。4)、子宫动脉上行支结扎。5)、子宫切除。2、全身治疗,补液补血,纠正贫血,预防感染。(1分) 病例13 孕妇XX,30岁,因孕1产0,孕40周,不规律腹痛1天于2007年3月10日22时收入院。平素月经规律,孕周核对无误,LMP2006年6月3日。孕期平顺,在本院定期产前检查,无合并症及并发症
24、。胎儿头位,估计3700克,骨盆各径线正常,可阴道试产。于2007年3月11日2时出现规律宫缩。40秒/4-5分,强度(),待产。4小时后,宫缩40秒/3-4分,强度(+),查宫颈消失,宫口扩张1cm,先露S-2,考虑病人前驱期较长,给予杜冷丁100mg肌注产程休息。3月11日10时,宫缩30-45秒/3-4分,强度(+)宫口开大3cm,观察产程进展。12时宫缩欠佳,20-25秒/4-5分,强度(),查宫口开大3+cm,先露S-1。5左枕后位,进行了一系列处理,于3月11日14时查宫口开大3+cm,先露S-1。5左枕后位,宫颈水肿,产瘤22 cm ,轻度颅骨重叠。问题:一、诊断二、诊断依据三、
25、鉴别诊断四、处理原则一、诊断(2分)孕1产0 孕40周左枕后活跃期停滞继发宫缩乏力二、诊断依据(2分)病人孕周核对无误,孕期平顺,于3月11日2时自然临产,10时进入活跃期,后进展欠佳,治疗效果不好,出现宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠,10时至14时宫口未扩张,胎头无下降,产程没有进展,故活跃期停滞诊断明确。分析原因,为低张性子宫收缩乏力所致。潜伏期宫缩尚可,进入活跃期后宫缩强度减弱,故为继发宫缩乏力。三、鉴别诊断(2分) 继发宫缩需与原发宫缩乏力鉴别。原发宫缩乏力为产程一开始就出现,即真正临产后即出现宫缩收缩力弱。而继发则指到活跃期后宫缩强度转弱,使产程延长或停滞。四、处理原则(4分) 产程进展缓慢或延长,引起的因素可包括产力、产道、胎儿及精神因素。本病例胎儿中等大,骨盆各径线正常,分析病例为低张性宫缩乏力造成产程停滞,可行人工破膜,宫颈封闭,配合缩宫素静脉滴注,使宫缩30-50秒/3分,强度(+),若宫缩有效,经试产2-4小时无进展,说明头盆不称,应及时剖宫产结束分娩。
限制150内