中医医院住院病历书写质量评估标准(共14页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月中医院住院病历书写质量评估标准缺 陷 内 容扣分标准扣分得分病案首页(包括附页)10分1. 医疗信息未填写(指空白首页)单项否决2. 血型书写错误单项否决3. 主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项34. 医院感染未填写25. 药物过敏未填写或填写错误26. 非标准化书写,包含首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写缺欠1/项入院记录20分7. 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录单项否决8. 入院记录未在24小时内
2、完成39. 主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分,不简明扣1分,不能反映疾病特征性表现扣2分,主要症状(或体征)的持续时间不准确扣2分,主诉不能导致第一诊断扣5分10. 现病史5分现病史描述有缺陷,参考中医十问内容,着重起病情况与患病时间主要症状病因诱因病情演变伴随症状治疗经过等六个方面进行判断。重大缺陷3分,一般缺陷1分主诉与现病史不符211. 无既往史/输血史/过敏史/个人史/婚育史/月经史(女性)/家族史1/项12. 体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征;无中医望、闻、切诊描述,或描述不准确。1/项13. 无专科检查314. 专科查体记录
3、有缺陷215. 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷(主次不分明、疾病名称不规范、臆造疾病名称等),或中医病名、证候诊断不准确2/项16. 非标准化书写,包括入院记录中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠1/项病程记录50分17. 首次病程未在病人入院后8小时内完成单项否决18. 首次病程记录中无病例特点、中、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划及诊疗计划中无中医治则、治法和方药、或首次病程记录理法方药不一致单项否决19. 病人入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录、或查房记录中无上级医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容
4、、或无查房医师审核签名单项否决20. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录、或无由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录、或疑难(危重)病例讨论记录中无医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容,或入院三天内未明确诊断的病例未及时进行疑难病例讨论并记录者单项否决21. 输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录单项否决22. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决23. 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签字(含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体)(拒签应注明)单项否决24. 二级以上手术无术前讨论
5、记录单项否决病程记录50分25. 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决26. 手术病人无手术知情同意书或手术知情同意书中无病人/家属、医师签字(拒签应注明)单项否决27. 手术病人无麻醉同意书或麻醉同意书中无病人/家属、医师签字(拒签应注明)单项否决28. 输血病人无输血/血液制品治疗知情同意书或输血/血液制品治疗知情同意书无病人/家属、医师签字(拒签应注明)单项否决29. 无麻醉记录单项否决30. 无手术记录或未在术后24小时内完成单项否决31. 自动出院或放弃治疗无病人/家属签字(拒签应注明)单项否决32. 死亡病人无死亡抢救记录单项否决33. 死亡病人无死亡病例
6、讨论记录单项否决34. 死亡病人无死者家属是否同意尸检的意见及签字记录(拒签应注明)单项否决35. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决缺 陷 内 容扣分标准扣分得分36. 对病情稳定的病人未按规定时间记录病程337. 对危重症者不按规定时间记录病程438. 无上级医师常规查房记录339. 病情变化时无中、西医分析、判断、处理及结果340. 病程记录中中医理法方药不一致或未辨证使用中成药(含注射剂)并记录,或病程记录中有使用中药饮片的记录,但无相应医嘱3/处41. 检查结果异常时无分析、判断、处理的记录242. 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明243. 重要治疗未做记录或记录
7、有缺陷244. 抢救记录未在抢救后6小时内完成445. 操作无记录546. 无术前小结记录547. 无手术前术者查看病人的病程记录548. 无手术前/后麻醉师查看病人的记录(术前/术后访视记录)549. 手术记录内容有明显缺陷350. 无术后首次病程记录551. 术后三天内无上级医师或术者查房记录352. 术后三天内无连续病程记录353. 无阶段小结354. 变更管床医师未在交接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录355. 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录356. 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写257. 治疗或检查不当(包括滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符
8、、对于病人出现的异常表现或检查结果治疗不及时,延误病情等等以及检查目的不明确、未根据病人病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等)358. 缺出院前当天病程记录和出院前当天上级医师同意出院的病程记录259. 非标准化书写(除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足,或没有按要求的格式书写,如中医方药的记录格式等)1/项出院记录10分60. 缺出院(死亡)记录、或未按时完成出院(死亡)记录单项否决61. 产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符单项否决62. 出院记录中无主要诊疗经过的内容463. 无治疗效果及病情转归内容264. 无出院医嘱265. 死亡记录中死亡时
9、间不具体,或与医嘱、体温单、病程记录、护理记录等时间不符266. 死亡记录中死亡原因记录不明确267. 各种医疗证明(病危通知书、死亡证明等)未装订在病历中2/项68. 非标准化书写(指出院记录、死亡记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项漏项及填写有缺欠)1/项辅助检查及医嘱 5分69. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决70. 输血缺血型鉴定或合血结果报告单项否决71. 有医嘱但缺辅助检查报告单(病人拒查项要病人签字后粘贴在病历中)2/项72. 输血病历中缺输血前相关检查结果,如丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等373. 医嘱(护理级别)与病情不符274. 检查报告单与
10、医嘱或病程不吻合者,或病程中已记录某项辅助检查结果,缺相应检查报告单或医嘱275. 肿瘤手术离体组织缺病理报告单或病程记录中对病理报告结果无记录276. 非标准化书写(指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠)1/项书写基本要求5分77. 病历中摹仿或替他人签名单项否决78. 缺少护理记录或整页病历记录,包括该病人应有的病员住院(门诊、急诊)诊治委托书、授权委托书、住院病人护理安全告知书、劝阻住院病人外出告知书、医患双方不收和不送“红包”协议书、各类知情同意书、手术安全核查表等手术相关表格及其它医疗文书,造成病案不完整单项否决79. 涂改/伪造/拷贝病历造
11、成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名(前述涉及签字的其它项按相应标准扣分及累积评分)单项否决80. 病历不整洁(严重污迹、页面破损)、或字迹潦草、不易辨认281. 非标准化书写(指病历书写中出现的以上未涉及到的其它问题、欠缺和不规范用语)1/项合计说明:一、医疗记录设百分制进行评价。二、用于病历环节质量评估时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。三、用于病历终末质量评估时:1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得
12、超过本书写项目的总分值。如:病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数。4、总分值为100分,75分为合格病历;75分为不合格病历。90分(含90分)以上为甲级病历;有二项及二项以下单项否决或8976分为乙级病历;有三项及三项以上单项否决或75分(含75分)以下为丙级病历。中医院病历书写质量评估标准说明一、目的:用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。二、评估标准的制定原则:本评估标准参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会住院病历书写质量评估标准、四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准(试行)”制定。(一)维护病历作
13、为法律凭证的诚信和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。(二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。(三)适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接。(四)符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。三、操作程序:(一)医疗记录设百分制进行评价。(二)用于病历环节质量评估时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。(三)用于病历终末质量评估时:1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。3、对每一书写项目的扣分采
14、取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。如:病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数。4、总分值为100分,75分为合格病历;75分为不合格病历。90分(含90分)以上为甲级病历;有二项及二项以下单项否决或8976分为乙级病历;有三项及三项以上单项否决或75分(含75分)以下为丙级病历。四、各项说明:(一) 单项否决:将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理。实际情况中,病历中可能出现类似
15、单项否决的其他问题,而此评分表完全可能未涉及,评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。第一条 病案首页医疗信息未填写(空白首页)系病案首页中临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写,出院病历不应有空白首页出现。第二条 血型书写错误住院医师应将病人住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中,不得有误。第七条 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录入院记录内容包括:病人一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史,体格检查、辅助检查(指病人入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等。须在病人入院24小时内
16、由执业医师完成。入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等,大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。而且入院记录必须要有本院医师审核签名。第十七条 首次病程记录未在病人入院后8小时内完成首次病程记录须在病人入院后8小时内完成,超过此进限医师未完成病历书写应为不合格病历。第十八条 首次病程记录中无病例特点、中、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划及诊疗计划中无中医治则、治法和方药、或首次病程记录理法方药不一致首次病程记录中需记录病例特点、中医四诊情况、初步诊断、中医辨病辨证依据、西医诊断依据及中、西医鉴别诊断、诊疗计划,诊疗计划中要记录中医治则、治法和方药,首次病程记录中理法方
17、药要一致。第十九条 病人入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录、或查房记录中无上级医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容、或无查房医师审核签名病人入院48小时内须有主治医师首次查房记录、72小时内应有副主任以上职称医师首次查房记录,查房记录中应对查房时的病情进行记录,包括中医舌、脉象等四诊内容,有上级医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医的辨病辨证依据、治则、治法和方药等内容,查房记录最后有查房医师审核签名。第二十条 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录、或无由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录、或疑难(危重)
18、病例讨论记录中无医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容,或入院三天内未明确诊断的病例未及时进行疑难病例讨论并记录者对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例,必须有科主任或主(副)主任医师的查房记录,或由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录,病例讨论记录中要有医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容。入院三天内未明确诊断的病例要及时进行疑难病例讨论并记录。第二十一条 输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录输血病历病程记录中必须有输血记录、输血后疗效评价等输血的相关记录。第二十二条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 抢救记录中需详细记录
19、参加抢救的医师姓名,尤其是指导抢救的上级医师,除记录医师姓名、职称,还须记录抢救、治疗意见。第二十三条 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签字(含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体)(拒签应注明)特殊检查、治疗是指以下四种情况之一:1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;2、由于病人体质特殊或者病情危重,可能对病人产生不良后果和危险的检查和治疗;3、临床试验性检查和治疗;4、收费可能对病人造成较大经济负担的检查和治疗。5、当病人需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。如无相关的知情同意书可将告知内容、形式在病程记录中记录,并让病人或其委托代理人签名
20、。特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等,应当由病人本人签署同意书。病人不具备完成民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;病人因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的,应当由其委托的近亲属签字,没有近亲属或近亲属无法签署同意书,由其关系人签字;为抢救病人,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。第二十四条 二级以上手术无术前讨论记录因病人病情较重或手术难度较大,手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的二级以上手术应在医务科备案。第二十五条 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展
21、的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后,方可实施。第二十六条 手术病人无手术同意书或手术同意书中无病人/家属、医师签字(拒签应注明)为病人实施手术前应由病人/家属签署手术同意书,须病人/家属、医师签字,其家属应为病人委托的直系亲属。第二十七条 手术病人无麻醉同意书或麻醉同意书中无病人/家属、医师签字(拒签应注明)为病人进行麻醉前应由病人/家属签署麻醉同意书,须病人/家属、医师签字,其家属应为病人委托的直系亲属。第二十八条 输血病人无输血/血液制品治疗知情同意书或输血/血液制品治疗知情同意书无病人/家属、医师签字(拒签应注明) 为病人输血前应由病人/家属签署输血/血液制品治疗知情
22、同意书,须病人/家属、医师签字,其家属应为病人委托的直系亲属。第二十九条 无麻醉记录 为病人进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录,使用麻醉记录单记录;一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。第三十条 无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录,手术记录应当另页书写。手术记录应当在术后24小时内完成。第三十一条 自动出院或放弃治疗无病人/家属签字(拒签应注明)病人因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录病人或其委托的直系亲属的意见及要求,并由病人本人签字。病人本人无行为能力者可由其直系亲
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