内科教学ppt课件 :肺部感染性疾病.ppt
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1、肺部感染性疾病肺部感染性疾病温州医学院温州医学院温州医学院第一临床学院温州医学院第一临床学院呼吸内科呼吸内科 李玉苹李玉苹第三章第三章病例介绍病例介绍男性,508363,49岁 因“发热半月”入院。T38.4,P78次/分,BP 106/64mmHg,R 28次/分。肺部体检:语颤左侧增强,无胸膜摩擦感和皮下捻发感。叩诊左上浊音,听诊左肺呼吸音增强,左下肺可闻及湿性啰音,右肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。原有糖尿病史10余年,用胰岛素注射,血糖控制不良。否认结核病史和结核接触史,无药物过敏史。无烟酒嗜好。血常规:白细胞 18.4X109/L,中性粒百分数 0.851;HB 131 g/L;PLT
2、 150X109/LC-反应蛋白 106.20mg/L;血沉 91mm/h 血生化和电解质,心肌酶谱正常D-dimer 2.1mg/L血肿瘤系列正常胸片问问 题题是肺炎吗?是肺炎吗?如果是,可能的病原菌是细菌性、病毒性、如果是,可能的病原菌是细菌性、病毒性、或其它?或其它?如果是,是社区获得性肺炎吗?如果是,是社区获得性肺炎吗?如果是,是重症肺炎吗?如果是,是重症肺炎吗?如果是,治疗原则如何?如果是,治疗原则如何?定义:定义:肺实质的炎症,肺实质的炎症,终末气道终末气道 肺泡腔肺泡腔 病病因因:1.感感染染:最最常常见见,如如细细菌菌、病病毒毒、真菌、寄生虫真菌、寄生虫.细菌性肺炎常见细菌性肺
3、炎常见 2.理化因素理化因素 3.免疫损伤免疫损伤 4.过敏过敏 5.药物药物 第一节第一节 肺炎概述肺炎概述抗生素使用抗生素使用:肺炎发病率、病死率:肺炎发病率、病死率下降下降近年发病率与死亡率近年发病率与死亡率与如下有关与如下有关 1.病原体变迁病原体变迁 2.易感人群结构变化易感人群结构变化 3.医院获得性肺炎增加医院获得性肺炎增加 4.病原学诊断困难病原学诊断困难 5.不合理使用抗生素不合理使用抗生素耐药性耐药性 6.基础疾病和免疫功能低下基础疾病和免疫功能低下流行病学流行病学病因、发病机制、病理病因、发病机制、病理 病原菌病原菌下呼吸道下呼吸道繁殖繁殖肺泡肺泡CAP充血、水肿充血、水
4、肿纤维蛋白及细胞渗出、浸润纤维蛋白及细胞渗出、浸润全身症状全身症状:发热等发热等支气管炎症表现支气管炎症表现:咳嗽、咳痰等咳嗽、咳痰等肺泡炎症表现肺泡炎症表现:气促、肺浸润气促、肺浸润 及及X线表现线表现局部防御抑制局部防御抑制全身免疫力下降全身免疫力下降各种因素各种因素出现坏死出现坏死死病变死病变纤维化纤维化好转吸收好转吸收不留瘢痕,结构功能如前不留瘢痕,结构功能如前葡萄球菌葡萄球菌G-菌菌病理病理临床临床转归转归毒力和数量毒力和数量空气吸入、血行、空气吸入、血行、局部误吸、局部蔓延局部误吸、局部蔓延病因分类病因分类解剖分类解剖分类患病环境分类患病环境分类(*)分分 类类(一)(一)细菌性肺
5、炎:细菌性肺炎:最常见,占最常见,占40%以上以上需氧需氧G+球菌:球菌:肺炎链球菌肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌,甲型溶血型链球菌甲型溶血型链球菌需氧需氧G-菌:菌:肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌(近年(近年),),流感嗜血杆菌,流感嗜血杆菌,绿脓杆菌,肠杆菌属,绿脓杆菌,肠杆菌属,大肠埃希菌,变形杆菌属等大肠埃希菌,变形杆菌属等厌氧杆菌厌氧杆菌:如棒状杆菌,梭形杆菌等如棒状杆菌,梭形杆菌等一、病因分类一、病因分类(二二)病毒性肺炎:病毒性肺炎:腺病毒,呼吸道合胞病毒,腺病毒,呼吸道合胞病毒,流感病毒,麻疹病毒,冠状病毒流感病毒,麻疹病毒,冠状病毒巨细胞病毒,单纯疱疹病毒巨细胞病毒,
6、单纯疱疹病毒(三三)非典型病原体肺炎:非典型病原体肺炎:支原体支原体衣原体衣原体军团菌军团菌(四四)真菌性肺炎:真菌性肺炎:白色念珠菌,曲菌,卡氏肺孢子菌、放线菌白色念珠菌,曲菌,卡氏肺孢子菌、放线菌(五五)其它病原体所致肺炎:其它病原体所致肺炎:立克次体,衣原体,弓形体,寄生虫(肺吸虫,血吸虫)立克次体,衣原体,弓形体,寄生虫(肺吸虫,血吸虫)六、物理化学及过敏因素所致肺炎六、物理化学及过敏因素所致肺炎 放射线损伤肺组织放射线损伤肺组织(20GY)化学吸入:刺激性气体与液体化学吸入:刺激性气体与液体 过敏原:过敏原:外界侵入,外界侵入,感染灶,感染灶,自身免疫性自身免疫性 变态及异常免疫反应
7、变态及异常免疫反应(一一)大叶性肺炎大叶性肺炎(肺泡性)(肺泡性)病理:病理:肺泡渗出肺泡渗出(不累及支气管)(不累及支气管)cohn孔向周边扩散孔向周边扩散 肺段肺叶炎症肺段肺叶炎症(典型者肺实变)(典型者肺实变)病因:病因:1.肺炎球菌:最常见肺炎球菌:最常见 2.葡萄球菌葡萄球菌 3.部分部分G-杆菌杆菌X线:线:叶、段实变阴影叶、段实变阴影 二二.解剖分类解剖分类大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片Alveolar pneumonia(二二)小叶性肺炎小叶性肺炎(支气管性)(支气管性)病理病理:经支气管入侵经支气管入侵(有罗音,无实变体征)有
8、罗音,无实变体征)细支气管、终末细支气管、肺泡炎症细支气管、终末细支气管、肺泡炎症基础病因基础病因:多有基础疾病多有基础疾病,如慢支,支扩,如慢支,支扩,上呼吸道病毒感染,其它重症上呼吸道病毒感染,其它重症病原病原:肺炎球菌,葡萄球菌,腺病毒,:肺炎球菌,葡萄球菌,腺病毒,流感病毒,肺炎衣原体流感病毒,肺炎衣原体X线:线:沿肺纹理的不规则班片阴影沿肺纹理的不规则班片阴影支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本支气管肺炎支气管肺炎右下肺野的播散性斑点状阴影经抗生素治疗后完全吸收右下肺野的播散性斑点状阴影经抗生素治疗后完全吸收BronchopneumoniaAcute bronchopneum
9、oniae:notice nodule attribution(三三)间质性肺炎间质性肺炎:病理病理:以:以肺间质为主炎症肺间质为主炎症弥散障碍弥散障碍 体征少体征少 呼吸道症状轻呼吸道症状轻病因病因:1.并发其它疾病并发其它疾病 2.细菌及病毒引起细菌及病毒引起(CMV,军团菌)军团菌)X线线:不规则条索状影或磨玻璃样改变:不规则条索状影或磨玻璃样改变Interstitial pneumoniaPneumocystis jiroveci pneumonia.Axial HRCT image shows multifocal bilateral ground-glass opacity in
10、a patient with AIDS,fever,and progressive shortness of breath.Sputum induction recovered P jiroveci.间质性肺炎间质性肺炎X片片上述解剖分类的表现及上述解剖分类的表现及X线:线:根据:根据:支气管受累支气管受累:出现罗音,咳嗽、咳痰:出现罗音,咳嗽、咳痰 肺泡受累肺泡受累:实变,少罗音:实变,少罗音 间质受累间质受累:弥散障碍、体征少、:弥散障碍、体征少、早期呼吸道症状轻早期呼吸道症状轻 有不同症状、体征及有不同症状、体征及X线表现线表现三、患病环境分类三、患病环境分类 按发生环境可分为:按发生环
11、境可分为:1 1、社区获得性肺炎(、社区获得性肺炎(community accquired community accquired pneumoniapneumonia,CAPCAP)2 2、医院获得性肺炎(、医院获得性肺炎(hospital accquired hospital accquired pneumoniapneumonia,HAPHAP)1 1、社区获得性肺炎(、社区获得性肺炎(CAPCAP)CAPCAP是指在医院外罹患的是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症感染性肺实质炎症,包,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎均
12、潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌(肺炎球菌(40%40%),),革兰阴性杆菌(革兰阴性杆菌(20%20%),其中最常见的是肺炎克),其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,次为金黄色葡萄球菌雷伯杆菌,次为金黄色葡萄球菌CAP诊断依据诊断依据(1)(1)新出现咳嗽咳痰或原呼吸症状加重、脓痰;新出现咳嗽咳痰或原呼吸症状加重、脓痰;伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛(2)(2)发热发热 (3)(3)肺实变和肺实变和/或湿罗音或湿罗音(4)WBC10.0(4)WBC10.010109 9/L/L或或4 4 10109 9/L/L(5)(5)胸片异常胸片异常以上以上14项中任一项加第项中任一项加第5项项并排除其他肺疾病,即可诊断
13、并排除其他肺疾病,即可诊断HAP是指患者入院时不存在,也不处于潜伏是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院期,而于入院4848小时后在医院内发生的肺炎小时后在医院内发生的肺炎包括包括:VAP、HCAP2、医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)占全部院内感染的第占全部院内感染的第3 3位位革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌(50%50%):铜绿假单胞):铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肠杆菌属等肺炎球菌肺炎球菌(30%30%)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(10%10%)免疫受损宿主(免疫受损宿主(ICHICH)HAP诊断依据诊断依据X线
14、出现线出现新新的或的或进展进展的肺部浸润影的肺部浸润影下列二个或以上:下列二个或以上:发热超过发热超过38C血白细胞增多或减少血白细胞增多或减少脓性气道分泌物脓性气道分泌物肺不张肺不张心力衰竭心力衰竭肺水肿肺水肿基础疾病肺侵基础疾病肺侵犯犯药物性肺损伤药物性肺损伤肺栓塞肺栓塞ARDSARDS排除下列疾病排除下列疾病发热、咳嗽、咳痰,原呼吸症状加重,脓血痰,发热、咳嗽、咳痰,原呼吸症状加重,脓血痰,胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死,形成多发性脓肿,革兰阴性杆菌病变融合、坏死,形成多发性脓肿,常累及双肺下叶常累及双肺下叶
15、肺炎临床表现肺炎临床表现变化大、可轻可重,决定于病原菌和宿主的状态变化大、可轻可重,决定于病原菌和宿主的状态肺炎的诊断程序肺炎的诊断程序确定肺炎诊断确定肺炎诊断评估严重程度评估严重程度确定病原菌确定病原菌首先,把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感首先,把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来:染区别开来:无肺实质的浸润,无肺实质的浸润,X X线或线或CTCT可以鉴别可以鉴别一、确定肺炎诊断一、确定肺炎诊断 其次,把肺炎与其他类似肺炎的疾病相区别其次,把肺炎与其他类似肺炎的疾病相区别 1 1、肺结核、肺结核 2 2、肺癌、肺癌 3 3、急性肺脓肿、急性肺脓肿 4 4、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症 5
16、 5、非感染性肺部浸润、非感染性肺部浸润一、确定肺炎诊断一、确定肺炎诊断 肺结核:肺结核:全身中毒症状全身中毒症状X线:病变在上肺,可形成空洞或播散线:病变在上肺,可形成空洞或播散痰中可找到结核分枝杆菌痰中可找到结核分枝杆菌一般抗菌治疗无效一般抗菌治疗无效肺癌:阻塞性肺炎、同部位反复出现肺癌:阻塞性肺炎、同部位反复出现无全身中毒症状无全身中毒症状痰中带血痰中带血白细胞不高白细胞不高痰中找到癌细胞痰中找到癌细胞急性肺脓肿:急性肺脓肿:大量脓臭痰大量脓臭痰X线有液平线有液平早期相似早期相似肺血栓栓塞症:肺血栓栓塞症:有危险因素有危险因素可咳血、晕厥、呼吸困难、颈静脉充盈可咳血、晕厥、呼吸困难、颈静
17、脉充盈CTPA、D-二聚体、二聚体、ECG等可以鉴别等可以鉴别非感染性肺部浸润:非感染性肺部浸润:间质纤维化、血管炎、肺水肿等间质纤维化、血管炎、肺水肿等1、病史病史2 2、体征、体征3 3、实验室和影像学异常、实验室和影像学异常4 4、重症肺炎的诊断标准、重症肺炎的诊断标准二、评估严重程度二、评估严重程度目的:目的:门诊?住院?门诊?住院?ICU?影响因素:影响因素:局部炎症程度局部炎症程度 肺部炎症的播散肺部炎症的播散 全身炎症反应程度全身炎症反应程度二、评估严重程度二、评估严重程度重症肺炎:重症肺炎:需要通气支持需要通气支持循环支持循环支持需要加强监护和治疗需要加强监护和治疗ATS 20
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