南宁市行政审批局放射诊疗许可申请审核表.docx
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1、南宁市行政审批局放射诊疗许可申请审核表注:A.申请人只需填写第1至4页信息。B.凡文字前有口者,应当选择与申请内容相符的方框中打C.放射诊疗许可证中的“负责人”为法人医疗机构的法定代表人或非法人的医疗机构的主要负责人。D.新办、校验填写至年项。E.办理变更的,填写至项及变更栏目,变更诊疗装置、同位素的还需填写至本次申请增加、 减少的,请备注。F.射线装置明细的“主要参数”是指X射线机的管电流(mA)和管电压(kV).加速器线束能量等主要性能参数。G.”最大等效年操作”、“最大等效日操作,”应当按照有关标准计算得出。H.对于籽粒插植治疗,在密封型放射性同位素明细中填写年最大使用申请类别新办 校验
2、 也变更 补办 口注销单位名称南宁市第八人民医院统一社会信用代码GP医疗机构名称南宁市第八人民医院医疗机构代码 (登记号)49XXXXXX-14501XXXXXXXXX医疗机构地址南宁市沈阳路2号法定代表人(主要负责人)韩伟法定代表人(主要负责人)联系电话13XXXXXXXXX法定代表人(主要负责人)身份证件号45XXXXXXXXXXXXXXXX机构联系人王五机构联系人电话18XXXXXXXXX口医疗机构名称法定代表人 (主要负责人)0地址从变更为口许可项目增加减少口装置(变更、项)增加减少口同位素(变更、项)增加减少许可项目诊疗项目项目明细放射治疗立体定向(Y刀)治疗 口立体定向(X刀)治疗
3、 口医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻-60机治疗后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目核医学PET影像诊断LISPECT影像诊断口丫相机影像诊断口骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线 影像诊断0X射线CT影像诊断DCR影像诊断DDR影像诊断牙科X射线影像诊断 口乳腺X射线影像诊断 口普通X射线机影像诊断口其它X射线影像诊断射线装置明细序号装置名称型号生产 厂家设备编号主要参数所在场所装置 类别对应 的 诊疗 项目对应 的 项目 明细备注1医用诊断X射 线透视摄影系 统(数字胃肠 机)D-Vision
4、Plus 5 0北京岛津医疗器 械有限公司61Z348150KV 、 630mA门诊楼三楼放射科用肠机房山类X射线 影像诊断DR影像诊断2口腔颌面锥形 计算机体层摄 影设备i-CAT17-19I a m g i n g Science s Inter n a t i o n a1 , LLCICU082589120KV, 7mA门诊楼二楼口 腔科CBCT 室川类X射线 影像诊断牙科X射 线影像 诊断3医用诊断X射 线机上海西门子医疗 器械有限公司41142150KV 、 800mA门诊楼二楼放 射科胃肠造影 检查室山类X射线 影像诊断普通X射 线机影 像诊断4数字X射线成 像系统(全景牙 片机
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