中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表(样表).docx
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1、附件4中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表(样表)姓 名性 别照片出生年月民 族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮 编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年 月至 年 月医术专长近五年服务人数学习途径学习经历医术渊源包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。医术实践经历医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性、有效性、医术潜在的风险性及防范措施的说明等。本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。本人签字:日 期:年月日推荐材料 一推荐医师基本情况姓名性别民族
2、工作单位职称专业联系电话身份证号码医师执业证书编码医师资格证书编码本人承诺: 一、 已阅读中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法和湖北省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)对推荐医师的要求。二、 从事专业与被推荐者相关,符合推荐医师条件。三、 对 中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师,违反本办法有关规定,在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的,由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销其医师执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。”
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