中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表(样表).docx
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1、附件3中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表(样表)姓 名性 别照 片出生年月民 族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮 编联系电话户籍所在地身份证号码跟师学习地点跟师学习时间年 月至 年 月医术专长近五年服务人数文化学习经历跟师学习医术及实践经历医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性、有效性、医术潜在的风险性及防范措施的说明等。本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。本人签字:日 期:年月日 指导老师基本情况姓名性别民族工作单位从事中医临床工作时间职称联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码
2、临床特长指导老师意见(介绍师承人员临床实践时长是否达到要求,跟师学习笔记是否齐全,跟师学习内容是否符合要求;临床实践职业道德情况,中医基础理论、基本技能掌握程度,申报专长的独特性、安全性及疗效等)出师结论:本人承诺以上内容属实,如有虚假,愿按照国家卫生计生委第15号令的规定承担相应的法律责任。 签 字:日 期:年月日 推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别民族工作单位职称专业联系电话身份证号码医师执业证书编码医师资格证书编码本人承诺: 一、 已阅读中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法和湖北省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)对推荐医师的要求。二、 从事专业与被推荐
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