外科主治医师资格笔试基础知识考点解析 (10):创伤和战伤.doc
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1、外科主治医师考试辅导 基础知识 第九章创伤和战伤创伤与战伤的概论战伤的紧急救治原则火器伤一、创伤与战伤的概论(一)创伤的分类致伤原因分锐器刺伤、切割伤; 钝性暴力挫伤、挤压伤; 子弹、弹片火器伤; 高压高速气浪冲击伤、擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等伤后皮肤是否完整闭合伤、开放伤伤道的形态分切线伤、反跳伤、非贯通伤、贯通伤是否穿透体腔分穿透伤和非穿透伤按伤情轻重区分 轻伤 局部软组织伤 中等伤 广泛软组织伤,丧失生活能力 重伤 危及生命或严重伤残(二)创伤的病理生理1.创伤性炎症开始时间无论创伤轻重,伤后数小时局部即起炎症反应炎症起源组织断裂、胶原纤维暴露和细胞破坏临床表现局部的肿胀、疼痛等
2、机体影响利:修复作用;弊:较广泛或剧烈的创伤性炎症对机体有不利影响2.神经内分泌系统的反应 创伤刺激、失血、失液、精神紧张等可引起神经-内分泌方面的变化,激活三个系统:下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴;交感神经-肾上腺髓质轴;肾素-血管紧张素-醛固酮系统。儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素等分泌增加。3.重要器官的功能变化 创伤对心、肺、肾、肝、胃肠、脑的功能都有相应的影响。4.代谢变化 创伤后身体的体液、体内能源、蛋白质、血清钾、钙等都会起相应变化。5.免疫功能变化 创伤可引起中性粒细胞和单核一巨噬细胞的变化,并有感染因素时变化更显著。应激状态哪种激素分泌减少A.胰岛素B.
3、抗利尿激素C.生长激素D.儿茶酚胺E.肾上腺皮质激素正确答案A(三)创伤的修复1.基本方式:增生的细胞和细胞间质,充填、连接或代替缺损的组织。2.现代外科:异体的组织或人造材料修复某些创伤。3.自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。4.理想的创伤修复:完全修复。组织缺损完全由原来性质的细胞来修复,恢复原有的结构和功能。5.实际的创伤修复:不完全修复。其形态和功能虽不能完全复原,但仍能修复创伤(纤维组织-瘢痕愈合),有利于内环境稳定。本科教材内容(补充):1.组织修复过程可分3个阶段(1)局部炎症反应阶段 1)主要是血管和细胞反应、血液凝固和纤维蛋白的溶解。2)目的是清除损伤或坏死的组织。(2)
4、细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段。1)创伤性炎症后不久,即有新生的细胞出现。2)成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等构成肉芽组织,充填组织裂隙。3)肉芽组织逐渐变为纤维组织(瘢痕组织),上皮细胞从创缘向内增生,肌成纤维细胞可使创缘周径收缩(伤口收缩),使伤口愈合。(3)组织塑形阶段1)经过细胞增生和基质沉积,伤处组织可以初步修复。2)所形成的新组织在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。需进一步改构和重建。3)主要包括:胶原纤维交联增加、强度增强、多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解等。2.创伤愈合类型 一期愈合二期愈合别称原发愈合瘢痕愈合组织修复本来细胞为主,仅含少量纤维组织纤维组织为主预后功能良
5、好不良,不仅缺少原有的生理功能,而且可能有瘢痕挛缩或增生,引起畸形、管道狭窄、骨不连等3.影响创伤愈合的因素局部因素感染:最常见的原因异物存留或失活组织过多血流循环障碍局部制动不够全身性因素营养不良(主要)大量使用细胞增生抑制剂(皮质激素等)免疫功能低下全身性严重并发症附表:局部因素因素备注感染破坏组织修复的最常见原因异物或失活组织过多伤处组织裂隙被此类物质充填组织修复不利血流循环障碍休克低灌注细胞受到不同程度损害包扎/缝合过紧局部缺血缺血性疾病前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿局部制动不够组织修复需要局部稳定,否则新生的组织受到继续损伤全身性因素1)营养不良,如蛋白、维生素C、铁、铜
6、、锌等微量元素的缺乏细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。2)使用皮质激素、吲哚美辛、细胞毒药物及放射线照射等,创伤性炎症和细胞增生可受抑制。3)免疫功能低下的疾病,如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等,使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低,影响组织修复。4.创伤并发症并发症 特点 感染 开放性伤口一般均有污染,深的伤口要注意厌氧菌感染的可能 休克 早期失血性休克;晚期脓毒症 脂肪栓塞 常见于多发性骨折,主要栓塞肺 应激性溃疡 多发胃十二指肠,Cushing及Curling溃疡 凝血功能障碍 凝血因子消耗抗凝增强所致(凝血功能障碍低体温酸中毒死亡三联征) 器官功能衰竭 组织严重损
7、伤组织坏死持久炎症反应。容易ARF及ARDS,乃至MODS (四)创伤的诊断1)确定其部位、性质、程度、全身改变以及并发症。2)应详细了解创伤史和有关既往史查体辅检1.病史:老年人臀部着地股骨颈骨折颅脑外伤中间清醒期硬膜外血肿颅脑外伤进行性意识障碍硬膜下血肿经过哪些处理止血带有无使用2.体格检查BP、P、R、T有无窒息、休克腹膜刺激征移动性浊音肝浊音界肠鸣音等。3.辅助检查血常规尿常规各种穿刺各种影像学血气等4.检查注意事项(五)创伤的治疗1.急救原则:首先抢救生命必须优先抢救:心脏停搏、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等基本措施:危急情况心肺复苏(C-A-B)普通情况检查
8、-止血-包扎-固定-转运提问:急救第一步干啥?诊断与急救C-A-B初步处理急诊室处理“A”气道头部侧向、抬起下颌,口咽吸引,用口咽通气管经口/鼻插管、气管切开或环甲膜切开“B”呼吸口对口呼吸,呼吸面罩及手法给氧气管插管接呼吸机支持呼吸“C”循环制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤;胸外心脏按压、静脉利多卡因/肾上腺素注射输液、输血、强心剂注射、心电监测下电除颤、开胸心脏按压,药物除颤急救注意事项补充:检查-止血-包扎-固定-转运操作方法用途加压包扎法敷料盖住伤口,再用绷带加压包扎急救中最常用填塞止血法消毒的纱布、棉垫等敷料填塞在伤口内,再以绷带、三角巾等加压包扎 颈部、臀部等较深的伤口指压止血法
9、直接用手按压头面颈部及四肢的动脉出血急救止血带止血法1m长的橡皮管作为止血带,结扎伤口近心端,每隔1h放松1-2min,且一般使用时间4h 四肢大血管破裂出血或经其他急救止血无效者包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm绷带加压远心端近心端,包括环形包扎法、螺旋形包扎法、“8”字形包扎法、帽式包扎法等,推荐使用环形包扎法头顶部三角巾常用于头顶部伤口,将三角巾底边折叠约3cm宽,底边正中于眉间上部,顶尖拉向枕部,底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角,再经耳上绕到额部拉紧打结,顶角向上反折至底边内或用别针固定头部三角巾“十”字包扎常用于下颌、耳部、前额、颞部小范围伤口。将三角巾叠成3指宽带状,放于下颌伤口
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