外科主治医师资格笔试基础知识考点解析 (1):冲刺精讲.doc
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1、2020年外科主治医师基础知识 基础知识冲刺精讲冲刺班使用方法1.为基础班延伸课程,非替代课程2.只讲最高频考点及难点,其他参阅基础班视频3.结合刷题班一、水、电解质代谢和酸碱平衡1.三种脱水等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水别称急性/混合性缺水(外科多急)慢性/继发性缺水(内科多见)原发性缺水血Na135150mmol/L135mmol/L150mmol/L病因消化液急性丢失(大量呕吐、肠外瘘)体液急性丢失如肠梗阻、烧伤(烧伤后24小时以内)消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液使用排钠性利尿剂水分摄入(食道癌)大量出汗(汗液浓度0.45%,为低渗液,大量出汗致) 高血糖昏迷
2、溶质性利尿 大面积烧伤提问:尿崩症属于哪个类型脱水?等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水临表恶心、呕吐、乏力少尿,不口渴;丢失量5%可休克不口渴、恶心、呕吐、乏力;站立时易晕倒,休克口渴(Na150)、乏力狂躁、幻觉、甚至谵妄血压降低严重降低易休克正常;严重时降低尿比重增加1.010增加补液平衡盐液(复方氯化钠:1.86%乳酸钠2:1或1.25%碳酸氢钠:等渗盐水1:2)具体方法见后PS:Na:17mmol/g5%葡萄糖溶液0.45%盐水公式丢失量日需量 (2LNaC4.5g)补Na(142mmol/L-测量Na)kg0.5/0.6补水量ml(正常钠-测得钠)kg4附:低渗性缺水的临床表现及治疗程度
3、缺NaCl/kg体重血清Na临床表现补钠方法轻度0.5g135mmol/L疲乏、手足麻木、口渴不明显;尿Na减少根据公式,先快后慢,补充量4.5(日需要量)需水量2L/d。余下一半第2天补中度0.50.75g130mmol/L可出现休克:尿少,尿中不含Na、Cl-重度0.751.25g120mmol/L神经系统表现:神志不清、肌痉挛性抽痛。腱反射减弱或消失,木僵甚至昏迷:休克表现休克者,先补充血容量,再静滴5%NS 200300ml附表高渗性缺水的临床表现(刚考查)程度缺水比重临床表现轻度2%4%仅有口渴中度4%6%极度口渴;干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷;尿少,尿比重增加重度6%上述表现脑功能(
4、神经系统)障碍(燥狂、幻觉、谵妄)患者男性,表现为极度口渴,属于哪类电解质失衡2.血钾的异常低钾血症高钾血症血钾3.5mmol/L5.5mmol/L病因长期禁食丢失多:应用排钾利尿剂分布异常:K向细胞内转移(GluIns大量输注)碱中毒摄入太多、库血排出障碍:保钾性利尿剂、肾排钾功能减退分布异常: K由细胞内移出(溶血、挤压伤综合征)酸中毒临表最早肌无力四肢躯干 呼吸肌腱反射、精神萎靡、嗜睡肢软、精神萎靡心动过缓,心律不齐ECGT波降低变宽,双相倒置ST下移,QT间期延长、U波早期T波高尖,QT间期延长后出现QRS增宽,PR间期延长合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿治疗尿量40ml/
5、h后再静脉补K补K浓度:40mmol/l速度20mmol/l补K量36g/d1)护心:葡萄糖酸钙2)碱化抗K:碳酸氢钠3)葡萄糖溶液及胰岛素无效透析3.其他电解质异常A.低钙:肌肉兴奋易激动口脚麻抽搐等+Chvostek(沃斯特克)征和Trousseau征阳性(引出潜在抽搐神经肌肉兴奋 )B.低镁:面色苍白,记忆力减退、精神紧张、易激动,烦躁不安、手足徐动症样运动补钙抽搐不缓解应考虑缺镁的可能4.代酸与代碱的鉴别代酸代碱病因碱性物质丢失过多:腹泻、各种消化道瘘酸性物质摄入过多:休克、组织缺氧、DM酸中毒肾功能不全胃酸丢失过多:呕吐碱性物质摄入过多(苏打片、库存血)缺钾低钾利尿剂(呋塞米)临表呼
6、吸深快,酮味。面色潮红肌张力,腱反射。尿酸性一般无症状,呼吸浅慢时有神经精神症状治疗消除病因;宁酸勿碱HCO3- 1618mmol/L无须补碱HCO3- 10mmol/L立即补碱治疗原发病一般不特殊处理;重者(PH7.65,HCO3- 4550mmol/L)补充稀盐酸附:血气分析指标正常值临床意义动脉血氧分压(PaO2)95100mmHg60mmHg提示呼吸衰竭二氧化碳分压(PaCO2)3545mmHg呼酸、代碱;呼碱、代酸 PaCO250mmHg呼衰血液酸碱度(pH)7.357.457.45碱中毒7.35酸中毒碳酸氢盐 (HCO3-)2227mmolL27代碱22代酸剩余碱 (BE)3mmo
7、l/L血液标本滴定至pH 7.4时,消耗酸或碱的量,加酸为正值,加碱为负值方法四步曲二、外科输血1.失血量与临床表现失血量表现处理总血容量10%500ml无血容量不足表现可不输血总血容量20%500800ml结合临床HGB 、HCT首选输入晶体液、胶体液或少量血浆增量剂,适当选 用浓缩红细胞。总血容量20%1000ml周围循环衰竭30%不输全血30%全血及浓缩红各半50%全血并补充血小板等2.输血适应症A.大量失血B.贫血或低蛋白血症C.重症感染D.凝血功能障碍3.输血反应输血反应表现对策非溶血性发热反应最常见,输血12h内出现寒战、高热,伴头痛、恶心持续10分钟至12小时后缓解荨麻疹和过敏反
8、应数分钟后皮肤局限或全身荨麻疹,呼吸困难,神志不清,乃至休克皮下注射肾上腺素(或)静脉滴注糖皮质激素溶血反应(710天后发生的为迟发型溶血反应)最严重的并发症,输入几十毫升血后,立即出现寒战、高热、腰背酸痛、呼困、BP下降、休克、少尿、血红蛋白尿停输血,抗休克,碱化尿液,利尿,血浆置换等循环超负荷一老一小输注过快后呼吸急促、粉红泡沫痰停输血,利尿强心细菌污染反应烦躁不安、寒战、高热、呼吸困难、发绀、腹痛和休克PS: 最易污染血制品是血小板(G-常见)立即停止输血,使用抗生素,血袋做血培养4.红细胞使用原则悬浮/浓缩红洗涤红细胞少白细红细胞辐照红细胞离心去除血浆后,加/不加保存液制成悬浮红去白膜
9、后再洗,血浆蛋白含量很少离心法&滤器法射线照射最常用,一般人群输入全血或血浆后发生过敏反应;高钾血症及肝肾功能障碍免疫性溶贫血和PNH多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体引起发热反应的患者;需长期反复输血的患者免疫功能低下的受血者;欲输注的血液来自亲属,或是HLA配型的血小板5.其他血制品骨髓衰竭引起PLT减少合并出血PLT10109+ 骨髓衰竭要手术者需要输注PLT50109/L+轻微出血且PLT20109/L输血小板新鲜冰冻血凝血功能障碍三、外科休克1.本质:各种原因导致的血容量不足2.临床表现A.代偿期(轻度):收缩压N或,舒张压B.休克抑制期:收缩压7090mmHg或收缩压(中)70mm
10、Hg或无(重)提问:P 95/65mmHg 尿量5ml/h是考虑血容量不足?还是容量血管过度收缩?3.休克的诊断与监测一般监测精神状态淡漠、烦躁、晕厥表示循环血量不足休克指数脉率/收缩压(0.5正常;0.51.0-休克前期;1.01.5-休克;2.0-严重休克)血压高压90mmHg、脉压20mmHg提示休克尿量反应肾血流灌注指标,尿量大于30ml/h代表休克纠正;尿量小于25ml/h提示血容量不足特殊监测CVP中心静脉压正常值510cmH20(变化比动脉压早)PCWP肺毛细血管楔压反映肺静脉,左心房和左心室的功能.正常值615mmHg较CVP敏感;增高表肺循环阻力增加4.治疗首选平衡盐补充血容
11、量+纠正原发病A.CVP与补液关系BPCVP原因处理原则正常高容量血管过度收缩(V收缩)舒张血管正常低血容量不足(低)补充血容量(适当补液)低高血容量相对过多(高)或心功能不全(衰)给强心药物,纠酸中毒,舒张血管低低血容量严重不足(低)充分补液低正常心功能不全(衰)或血容量不足(低)补液试验:确定是“衰”还是“低”补液后无效是“衰”有效是“低”B.头躯干抬高2030度,下肢抬高1520度C.感染性休克的治疗病因治疗(首先)原则是抗感染、抗休克同时进行。在休克未纠正前,应着重治疗休克,同时治疗感染;在休克纠正后,应着重治疗感染控制感染应用抗菌药物和处理原发感染灶酸碱平衡常伴有严重的酸中毒,此时给
12、予补碱5%碳酸氢钠200ml心血管药物的应用经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时,应采用血管扩张药物治疗皮质激素应用限于早期、用量宜大,可达正常量的1020倍。维持不宜超过48小时四、麻醉1.全身麻醉(镇静、镇痛及肌松三方面作用)吸入麻醉药恩氟烷、异氟烷、七氟烷和氧化亚氮(笑气)静脉麻醉药硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯和咪唑安定麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶(度冷丁)、芬太尼等肌松药非除极肌松药应用最广泛,有泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵2.局麻药代表药物一次限量酯类普鲁卡因1000mg丁卡因80mg酰胺类利多卡因400mg布比卡因150mg罗哌卡因250mg分娩镇痛使用布比卡因较利多卡因更好
13、,其理由是A.布比卡因几乎不抑制胎儿B.利多卡因是酯类局部麻醉药C.利多卡因不易透过胎盘D.高浓度布比卡因比利多卡因更容易达到感觉和运动分离E.布比卡因即使大剂量也不导致心毒性正确答案A布比卡因用药极量是A.150mgB.200mgC.300mgD.350mgE.400mg正确答案A镇痛作用最强,且有呼吸抑制作用A.芬太尼B.吗啡C.纳洛酮D.哌替啶E.曲马多正确答案A硫喷妥钠在麻醉当中应用的作用是A.可降低脑的代谢,减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力B.缺C.缺D.缺E.缺正确答案A3.局麻药的不良反应A.引起局麻药毒性反应常见的原因:一次用量超过病人的耐量;误入血管内;作用部位血供丰富,吸收增
14、快;病人因体质衰弱等原因,耐受力降低。B.毒性反应表现:以中枢神经系统和心血管系统最为重要(轻:口舌发麻、耳鸣;严重者:抽搐或惊厥、心脏停搏)。4.椎管内麻醉蛛网膜下腔麻醉(腰麻)硬膜外麻醉原理局麻药蛛网膜下腔脑脊液扩散达到阻滞神经根目的硬膜外腔与颅腔不通,腔内有丰富的静脉丛,药物能被迅速吸收备注前根麻醉阻滞运动神经(肌松)和交感神经传出纤维(扩血管、缓脉等)后根麻醉感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维局麻药扩散至椎间孔神经根麻痹或麻药经蛛网膜绒毛逐渐吸收入蛛网膜下腔达到麻醉效果A.椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根,脊神经根被阻滞后,相应区域出现痛觉消失,肌肉松弛现象。B.由于神经纤维粗细
15、不同,阻滞有先后,最细的交感神经最先被阻滞,运动神经最粗,最晚被阻滞。对应:血压、心率感觉(痛觉)运动神经C.硬膜外腔阻滞最严重的并发症是全脊髓麻醉,发生全脊髓麻醉时,首先出现的症状是呼吸停止、血压下降。D.颈丛阻滞麻醉患者出现声音嘶哑或失声最可能的原因是喉返神经阻滞。五、多器官功能障碍综合症1.病因:各种急危重症疾病2.发病机制:全身炎症反应综合征(SIRS)MODS多器官功能衰竭(MSOF)3.急性肾衰竭:尿量突然减少,无尿?少尿?正常12L/d肾前性血容量急剧减少(最常见)肾性肾实质损伤(肾小管坏死最常见、原因主要是中毒如:庆大霉素,重金属,脓毒血症等)肾后性尿路梗阻治疗:少尿期或无尿期
16、(死因为高钾和水中毒)治疗多尿期补液、预防感染、纠正电解质平衡。透析指征:血肌酐442mol/L+血钾6.5mmol/L。4.急性呼吸窘迫综合征(创伤性湿肺)A.发病:ALIARDSB.病因:重症肺炎(我国最多见)C.机制:炎症因子损伤(疾病发生和发展的关键环节)毛细血管通透性增高、微血栓形成肺水肿和肺不张通气/血流失调,弥散障碍低氧血症D.表现:呼吸加快(最早)+早期胸片无异常+血气(ALI氧合指数300mmHg;ARDS200mmHg)那么诊断ARDS最有价值的是血气5.应激性溃疡A.Curling溃疡:中度、重度烧伤,可继发胃、十二指肠的急性炎症及溃疡。B.Cushing溃疡:脑伤、颅内
17、手术或脑病变,可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症。C.其他:大创伤、手术、休克等也可诱发。D.表现:呕血+黑便。E.治疗:拉唑+硫糖铝+止血(盐水、去甲肾、胃镜)+必要时手术。6.急性肝衰竭A.病因:乙肝最常见+化学中毒+创伤、休克等B.表现:肝性脑病(I情II睡III嗜IV迷)+黄疸+肝臭+出血倾向C.辅助检查:转氨酶可不高+胆红素越高,预后越差+电解质紊乱+肾功能受损等D.治疗:营养支持+可用葡萄糖和支链氨基酸、不用脂肪乳剂、限用一般的氨基酸合剂+口服乳果糖+口服甲硝唑+人工肝对于肝衰竭患者输液错误的是A.脂肪乳B.葡萄糖C.支链氨基酸D.清蛋白E.新鲜冰冻血浆正确答案A六、围手术期处理1
18、.外科手术类型2.胃肠道准备总原则主要针对胃肠道手术,术前12天开始进流质饮食胃手术术前应清洁洗胃结直肠手术应行清洁灌肠,并于术前23天开始口服肠道抗菌药物,以减少术后感染机会其他手术术前12小时禁食,术前4小时禁水,防误吸、窒息或吸入性肺炎3.特殊准备(1)营养不良:白蛋白30g/L,需补充(2)脑血管病:近期有脑卒中史者,择期手术应至少推迟2周,最好6周。(3)高血压:160/100mmHg以上,手术当天早晨降压药。(4)心脏病:心肌梗死者6个月内不施行择期手术。心衰最好在心衰控制34周后手术手术耐受力甚差的是急性心肌炎、心梗和心衰手术耐受力良好的是:非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心
19、脏病(5)糖尿病:通过饮食控制者,无特殊通过口服药控制者,服用至术前一天晚上(长效药物除外)通过胰岛素控制者,术晨停用控制血糖于5.611.2mmol/L(6)呼吸功能障碍A.停止吸烟2周B.术前35天开始应用抗菌药物C.经常发作哮喘的患者,可给口服地塞米松D.麻醉前给药量要少(7)肾脏疾病凡有肾病者,均应进行肾功能检查,肾功能损害程度可根据24小时内生肌酐清率和血尿素氮测定值判断4.术后并发症术后出血胸腔手术后,引出血液100ml/h,就提示有内出血(进行性血胸是200ml/h,持续3小时)发热术后最常见的症状,术后24h内,非感染性;术后36d发热,感染术后尿潴留麻醉排尿反射受抑、切口疼痛
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