外科主治医师资格笔试基础知识考点解析 (9):外科感染.doc
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1、外科主治医师考试辅导 基础知识 第八章外科感染外科感染的概论皮肤和软组织化脓性感染手部急性化脓性感染全身性感染特殊性感染抗菌药的外科应用原则第一节概论一、概念和分类外科感染一般是指需要外科治疗的感染,包括:创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。其特点为:1.大部分是由几种细菌引起的混合感染。2.常有明显而突出的局部症状。3.多为器质性病变,常有组织化脓坏死,需要外科处理。分类按菌种分 非特异性感染 炎症介质、细胞因子释放;血管通透性增加;血浆成分渗出特异性感染 结核的肉芽肿、干酪样坏死,破伤风和气性坏疽的全身中毒。真菌感染等 病程分 急性、亚急性、慢性 发病条件分 病原体来源 原发、继发、外
2、源性、内源性 发生条件 条件性感染、二重感染、院内感染 附表:按病菌种类 举例致病菌临床表现非特异性感染(化脓性感染或一般感染)疖、痈、丹毒、急性阑尾炎金葡菌、溶链、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)通常先有急性炎症反应,继而局部化脓 特异性感染结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病 结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌病变独特:病程演变和防治方法与非特异性感染不同 附表:按病程分类分类特点举例急性感染3周以内如疖慢性感染超过2个月如结核亚急性感染介于急性和慢性感染之间;除由急性感染迁延形成外,常与致病菌有耐药性有关变形梭菌导致的泌尿系感染、白念珠菌病急性感染的最长
3、病程是 A.3周B.1周C.2周D.4周E.5周正确答案A附表:按发生条件病原体来源和入侵时间原发感染伤口直接污染造成的感染继发感染在伤口愈合过程中出现的感染外源性感染病原体由体表或外环境侵入人体内造成的感染内源性感染原存体内的病原体,经肠道、胆道、肺等空腔脏器造成的感染发生条件条件性感染机会性感染二重感染菌群交替症医院内感染住院48小时后的感染非特异性感染中,不应出现的病理改变是A.炎症介质、细胞因子释放B.血管通透性增加C.血浆成分渗出D.干酪样坏死E.转为慢性炎症正确答案D二、致病菌外科感染常见致病菌 葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌 革兰染色 - - - 脓液 稠厚、黄色
4、、不臭 稀薄、淡红色、量较多 稠厚、恶臭或粪臭 淡绿色、甜腥味有特殊的恶臭 临床对应疾病 疖、痈、伤口感染 丹毒和急性蜂窝织炎 阑尾周围脓肿,急性胆囊炎大面积烧伤的创面感染 尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染感染特点 局限性组织破坏,易发生转移性脓肿 一般不发生转移性脓肿 常与其他致病菌一起引起混合感染对多数抗生素不敏感 对多数抗生素不敏感三、临床表现和诊断临床表现局部症状 典型症状红、肿、热、痛和功能障碍(病变位置较深时症状不典型)器官-系统功能障碍泌尿系统感染尿频、尿急肝脓肿腹痛、黄疸腹内脏器急性感染恶心、呕吐全身状态 轻者无症状较重者发热、头痛、乏力、全身不适、食欲差严重脓毒症尿少、神
5、志不清、乳酸血症,乃至休克及MODS 特殊表现 破伤风肌强直性痉挛气性坏疽皮下捻发音皮肤炭疽发痒性黑色脓疱临床表现和诊断诊断(临表辅检)临床表现1.浅表脓肿的主要依据:波动感。2.深部脓肿:波动感不明显,但其表面组织常有水肿,局部有压痛,全身症状明显,穿刺可帮助诊断。3.疑有全身性感染时,应做血液细菌检查以明确诊断。临床表现和诊断实验室检查1.提示重症感染:WBC12109/L或4109/L或发现未成熟WBC;2.病原体鉴定脓液涂片革兰氏染色细菌培养及药敏免疫学、分子生物学3.影像学检查(主要内在感染)B超、X线、CT、MRI四、治疗原则(局部全身处理)局部处理制动和休息利于炎症局限化和减轻疼
6、痛外用药改善血运,散瘀消肿,促进肉芽生长其他物理疗法,手术治疗抗生素较轻或局限可不用或口服抗菌药物重或扩大趋势者根据部位、临表、脓性状初步决定有药敏根据药敏选择,23日后疗效不佳更换抗生素全身处理目的改善症状,增加抵抗力原则休息饮食输血丙球等第二节皮肤和软组织化脓性感染几种软组织急性感染 疖痈急性蜂窝织炎丹毒急性淋巴管&结炎概念单个毛囊及其周围的急性化脓性感染多个毛囊的化脓性感染疏松结缔组织的急性感染皮肤淋巴管网急性炎症也称流火致病菌从疖等感染处经皮淋巴间隙淋巴管及其周围组织炎致病金葡金葡链球,金葡乙型溶链溶链,金葡特点危险三角的疖可颅内感染红肿热痛好发于肩背部,紫红色,边界不清,好发DM患者
7、不易局限迅速扩散,无明显分界,明显毒血症很少坏死或化脓,皮肤红疹,中间稍淡烧灼样痛分深浅两种,浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线补:蜂窝织炎的分型.一般性皮下蜂窝织炎;.产气性皮下蜂窝织炎:(厌氧菌臭味捻发音下腹会阴多发).新生儿皮下坏疽;(金葡受压部如背、臀等好发发病快,很快坏死变黑发热、哭闹、甚至昏迷).颌下急性蜂窝织炎附表:颌下急性蜂窝织炎好发人群 小儿多见 起源部位 口腔病情危急(感染迅速咽喉影响通气),表现为:高热、呼吸急迫、吞咽困难、不能正常进食;颌下肿胀明显,口底可见肿胀面部局部红肿热痛,全身反应较重,若向下蔓延,也可妨碍吞咽和通气治疗 原则休息、热敷、外敷、理疗、应用抗生素。形
8、成脓肿,切开引流具体治疗口底、颌下及早切开减压,以防喉头水肿、压迫气管产气性蜂窝织炎及早作广泛切开减压,清除坏死组织,3%过氧化氢液冲洗,并隔离疖痈蜂窝织炎丹毒淋巴管/结炎治疗局部治疗为主或字切口,清除坏死组织。超过病变少许,深达筋膜,唇痈切忌切开 抗生素,广泛切开引流抗生素(首选青霉素),局部热敷,50%硫酸镁湿敷着重治疗原发病灶(如疖、痈等); 若出现红线呋喃西林湿敷; 若出现脓肿引流+抗炎脓肿致病菌 多为金葡菌病因 常继发于各种化脓性感染,亦可血道转移特点 浅表脓肿局部红、肿、热、痛明显,有波动感深部脓肿肿不明显,多无波动感,但有疼痛、压痛及凹陷性水肿,常有全身症状处理 已有波动感或穿刺
9、抽出脓液,即应行切开引流术第三节手部急性化脓性感染()临床常见的手部急性化脓性感染甲沟炎脓性指头炎急性化脓性腱鞘炎化脓性滑囊炎(了解)掌深间隙感染拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧或尺侧滑液囊中间三指腱鞘不与滑液囊相通,感染局限在各自腱鞘。一、甲沟炎甲沟及其周围组织的化脓性感染。致病菌:金葡表现:局部红肿热痛+甲沟皮下白脓点,有搏动感不易破溃。治疗:抗感染、热敷、引流、拔甲等。注意:避免损伤甲床,以利指甲再生。采用指神经阻滞麻醉,不可在病变邻近处行浸润麻醉,以免感染扩散。二、脓性指头炎和腱鞘炎脓性指头炎()急性化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎()病因金葡侵入手指末节掌面的皮下组织化脓性感染常因金黄色葡萄
10、球菌经手部伤口感染掌腱膜、滑膜特点指尖有针刺样疼痛软组织肿胀疼痛加重。呈搏动性跳痛,下垂时加重,晚期疼痛减轻。有全身症状,晚期可形成骨髓炎疼痛剧烈,受感染的相应部分肿胀明显,功能障碍,往往伴有发热等全身症状治疗脓性指头炎()急性化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎()治疗肿胀不明显时,可热敷、外敷并加用抗生素。一旦出现搏动性跳痛,即使无波动感亦应尽早行切开减压。切口尽可能长,切口远侧不超过甲沟的1/2,近侧不超过指节横纹。如脓腔较大时,宜做对口引流,不应做鱼口形切口早期治疗与脓性指头炎相同,如无好转,应早期切开减压与引流,以防肌腱坏死。还可蔓延鱼际间隙。切开方法转后页 三、手掌深部间隙感染1.病因示指、
11、中指、无名指的腱鞘炎扩散,或者直接刺伤而引发。致病菌:金葡菌。掌腱膜与第三掌骨的纤维组织将掌深间隙分隔成:桡侧的鱼际间隙和尺侧的掌中间隙。示指腱鞘炎蔓延导致:鱼际间隙感染;中指和无名指腱鞘炎蔓延导致:掌中间隙。2.临床表现及治疗(发热+疼痛+WBC)掌中间隙感染临表 掌心隆起,正常凹陷消失,中指、无名指和小指半屈位,被动伸指引起剧痛 治疗 抗生素 大剂量使用 早期 治疗同脓性指头炎,无好转切开 切开 纵行切开中指与无名指间的指蹼,切口不应超过手掌远侧横纹,以免损伤动脉的掌浅弓 鱼际间隙感染临表 掌心凹陷仍在,大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。示指半屈,拇指外展略屈,活动受限不能对掌 治疗 抗生素
12、 大剂量使用 早期 治疗同脓性指头炎,无好转切开 切开 在大鱼际最肿胀和波动最明显处。亦可在拇指、示指间指蹼(“虎口”)处作切口,或在第二掌骨桡侧作纵切口 掌中深部间隙感染处理原则,错误的是A.切口常选在手背肿胀明显处 B.抬高患侧上肢C.切口不超过手掌远侧横纹D.纵轴切开引流E.早期静脉滴注大剂量青霉素正确答案A男性患者,30岁。右小腿疼痛2天伴发热。查体:右小腿皮肤片状红疹,颜色鲜红,中间较淡,边界清楚,隆起,皮温增高。最可能的诊断是A.疖B.痈C.急性蜂窝织炎D.丹毒E.急性淋巴结炎正确答案D关于丹毒的描述最准确的是A.毛囊的化脓性感染B.多个毛囊的化脓性感染C.网状淋巴管的急性炎症D.
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