食源性疾病新卡.docx
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1、附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“”中打)病例编号:(自动生成)门诊号/患者ID号: 是否住院:是 否 住院号:是否复诊:是 否姓 名*: 性别*:男 女 监护人姓名:出生日期*: 年 月 日(年龄 岁/天) 联系方式*:病人属于*: 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍现住地址*: 省 市 县(区)(填写详细) 患者职业*: 散居儿童 托幼儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人 医务人员 干部职员离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他 不详发病时间*: 年 月 日 时 就诊时间*: 年 月 日 时死亡时
2、间: 年 月 日 时二、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“”中打,至少填写一项)全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统发热面色潮红面色苍白发绀脱水口渴浮肿体重下降寒战乏力贫血肿胀失眠畏光口有糊味金属味肥皂/咸味唾液过多足/腕下垂色素沉着脱皮指甲出现白带其他:恶心呕吐:次/天腹痛便秘里急后重其他:腹泻:次/天性状稀便水样便米泔样便粘液便脓血便洗肉样变鲜血样便黑便 其他呼吸短促咯血呼吸困难其他:胸闷胸痛心悸气短其他:泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织尿量减少背部/肾区疼痛肾结石尿中带血其他:头痛昏迷惊厥谵妄瘫痪言语困难吞咽困难感觉异常精神失常复视视力模糊眩晕眼睑下垂肢体麻木末梢感觉障碍瞳孔异常
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- 关 键 词:
- 性疾病
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