腹外疝 PPT课件.ppt
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1、腹外疝腹外疝(External Abdominal Hernia)321患者,青年男性,因右侧腹股沟区可复性肿块2年,突然不能还纳伴腹部疼痛3小时入院。于2年前,右侧腹股沟区出现鸡蛋大小肿块,站立时出现,平卧后消失,能坠入阴囊。于3小时前搬家具时,突然感到右下腹部疼痛,见腹股沟区肿块明显增大,平卧位不能消失,用手按压亦不能推回腹腔。后来腹痛逐渐加重,并出现腹胀,恶心,未呕吐。随来我院就诊,并收入院治疗。入院检查:见右侧腹股沟区有6*5*4cm大小梨形肿块,坠入阴囊,张力增高,压痛明显,周围皮肤无水肿。腹部稍胀,压痛不明显,肠鸣音活跃。请问:该病人初步诊断是什么?应该如何进一步明确诊断?应该如何
2、治疗?4 重点:重点:腹外疝的病因腹外疝的病因腹外疝的病理解剖腹外疝的病理解剖腹外疝的临床类型腹外疝的临床类型腹外疝的手术方法腹外疝的手术方法概念:概念:疝、腹外疝、腹股沟区、直疝三角疝、腹外疝、腹股沟区、直疝三角 难点:难点:腹股沟区的解剖腹股沟区的解剖疝修补术手术方法疝修补术手术方法第一节第一节 概论概论概述:概念:疝、腹外疝、腹内疝等。病因:腹壁强度降低,腹内压力增高。病理解剖:疝环(门)、疝囊、疝内容物、疝外被盖。临床类型:易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝。概述疝在普通人群中的发生率估计为疝在普通人群中的发生率估计为3%3%。男性和女性的比率男性和女性的比率:15:1:15:1。
3、全世界有超过全世界有超过5 5百万的疝患者施行了疝修补术。百万的疝患者施行了疝修补术。世界各国的张力修补术 vs.无张力修补术都不尽相同。具体数据具体数据男性和女性的比率男性和女性的比率:15:1:15:1。6-8%6-8%男性人群就患有不同程度的男性人群就患有不同程度的腹股沟疝。腹股沟疝。总发生率为总发生率为3%3%。择期手术和急诊手术的择期手术和急诊手术的比率比率:12:1:12:1。平均年龄平均年龄 =60=60岁。岁。一、概一、概 述述 腹内疝腹内疝 斜疝斜疝90%腹股沟疝腹股沟疝 疝疝 腹外疝腹外疝 直疝直疝5%股疝股疝3-5%其它腹外疝其它腹外疝切口疝、切口疝、脐疝、白疝、白线疝疝
4、 其它疝其它疝膈疝、膈疝、脑疝疝 腹外疝的种类股疝股疝腹股沟疝腹股沟疝脐疝脐疝腹壁疝腹壁疝/切口疝切口疝 白线疝白线疝股疝股疝 (femoral hernia)(femoral hernia)切口疝切口疝(incisional herniaincisional hernia)脐疝脐疝 (umbilical hernia)(umbilical hernia)白线疝白线疝 (linea alba hernia)(linea alba hernia)腹股沟疝腹股沟疝 (inguinal hernia)(inguinal hernia)腹股沟斜疝腹股沟斜疝腹股沟斜疝腹股沟斜疝(indirect her
5、nia)(indirect hernia)腹股沟直疝腹股沟直疝腹股沟直疝腹股沟直疝(direct hernia)(direct hernia)腹外疝的种类疝疝 的的 概概 念念 (Definition of the hernia)(Definition of the hernia)疝疝 (Hernia)腹外疝腹外疝(External External Abdominal Hernia)腹内疝腹内疝 真性腹外疝真性腹外疝 内脏脱垂内脏脱垂 前前 进进 体内脏器或组织离开其正常体内脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进人另一的薄弱点、缺损
6、或孔隙进人另一部位部位-疝。疝。疝疝 Hernia 腹腔内的脏器或组织连同腹腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层,经腹壁薄弱点或孔隙,膜壁层,经腹壁薄弱点或孔隙,向体表突出向体表突出-腹外疝。腹外疝。腹腹 外外 疝疝 脏器或组织进人腹腔内的间隙脏器或组织进人腹腔内的间隙囊内囊内-腹内疝。腹内疝。腹腹 内内 疝疝 疝内容物连同壁层腹膜突向疝内容物连同壁层腹膜突向体表体表-真性腹外疝。真性腹外疝。真性腹外疝真性腹外疝 若腹内脏器没有连同壁层若腹内脏器没有连同壁层腹膜一起突向体表,即没有壁腹膜一起突向体表,即没有壁层腹膜覆盖层腹膜覆盖-内脏脱垂。内脏脱垂。内内 脏脏 脱脱 垂垂腹壁强度降低腹壁强度降低 某
7、些组织穿过腹壁的部位某些组织穿过腹壁的部位。腹白线发育不全腹白线发育不全 腹壁肌肉萎缩:手术切口愈合不良、外伤、感腹壁肌肉萎缩:手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病、肥胖、腹壁神经损伤等。染、老年、久病、肥胖、腹壁神经损伤等。胶原代谢紊乱,腹横筋膜胶原构成比例失调。胶原代谢紊乱,腹横筋膜胶原构成比例失调。腹股沟疝发生的病因(Etiology)腹股沟管腹股沟管 股股 管管返返 回回 精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管,股精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管,股A、V穿过股管穿过股管 腹内压增高腹内压增高 慢性咳嗽、打喷嚏慢性咳嗽、打喷嚏 ;慢性便秘、排尿困难;慢性便秘、排尿困难;提重物、举重、腹水、妊娠、
8、提重物、举重、腹水、妊娠、婴儿哭闹。婴儿哭闹。腹股沟疝发生的病因腹股沟疝发生的病因(Etiology)前前 进进 切口感染切口感染 严重腹水严重腹水 搬运重物搬运重物 婴儿啼哭婴儿啼哭 返返 回回 疝 的 解 剖(Composition)(1)(1)疝门疝门 命名依据。命名依据。(2)(2)疝囊疝囊 颈颈,体体,底,底,(3)(3)疝内容物疝内容物 疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织,以疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织,以大网膜及小肠为最多见。大网膜及小肠为最多见。(4)(4)疝外被盖疝外被盖 疝囊以外的各层组织。疝囊以外的各层组织。疝外背盖疝外背盖疝外背盖疝外背盖疝内容物疝内容物疝内容物疝
9、内容物疝环疝环疝环疝环疝囊疝囊疝囊疝囊 易复性疝易复性疝-能自由进出能自由进出能自由进出能自由进出,注意注意隐匿性疝。隐匿性疝。(reducible hernia(reducible hernia)难复性疝难复性疝-粘连、巨大疝、滑动性疝。粘连、巨大疝、滑动性疝。粘连、巨大疝、滑动性疝。粘连、巨大疝、滑动性疝。(irreducible hernia)(irreducible hernia)嵌顿性疝嵌顿性疝-疝内容物被卡住,不能还纳。疝内容物被卡住,不能还纳。疝内容物被卡住,不能还纳。疝内容物被卡住,不能还纳。(incarcerated hernia)(incarcerated hernia)绞
10、窄性疝绞窄性疝-出现动脉血运障碍。出现动脉血运障碍。出现动脉血运障碍。出现动脉血运障碍。(strangulated hernia)(strangulated hernia)临床类型 (Classification)(Classification)难复性疝难复性疝 嵌顿性疝嵌顿性疝 易复性疝易复性疝 绞窄性疝绞窄性疝常考点常考点疝内容物最常见的是疝内容物最常见的是小肠。小肠。难复性疝的内容物最常见为难复性疝的内容物最常见为大网膜。大网膜。几种特殊疝几种特殊疝常考常考滑疝滑疝(Sliding Hernia)Richter疝疝(肠管壁疝肠管壁疝)Littre疝疝(Meckel(Meckel憩室疝憩室
11、疝)逆行性嵌顿逆行性嵌顿前前 进进 滑动性疝滑动性疝腹膜后位腹膜后位脏器随后腹膜被牵拉下脏器随后腹膜被牵拉下降滑出疝环并构成疝囊降滑出疝环并构成疝囊的一部分,的一部分,属难复性疝。属难复性疝。疝内容物常见为疝内容物常见为:盲肠:盲肠 阑尾、乙状结肠、膀胱。阑尾、乙状结肠、膀胱。滑动性疝盲肠成为疝囊滑动性疝盲肠成为疝囊滑动性疝盲肠成为疝囊滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分的一部分的一部分的一部分返 回RichterRichter嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 称为肠管壁疝。称为肠管壁疝。LittreLittre 嵌顿的内容物为嵌顿的内容物为MeckelMeckel憩室。憩
12、室。返返 回回逆逆 行行 性性 嵌嵌 顿顿 返返 回回 腹腔内的肠腹腔内的肠腹腔内的肠腹腔内的肠管已坏死管已坏死管已坏死管已坏死 腹股沟疝腹股沟疝 (inguinal hernia)(inguinal hernia)第二节第二节 腹股沟疝腹股沟疝腹股沟区腹股沟区:下界为腹股沟韧带,内界为腹直肌外侧缘,上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝。斜疝斜疝(indirect inguinal hernia):从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出,向内、向下、向前斜行经过腹股沟管,再穿出腹股沟管外环,并可进入阴囊。直疝直疝(direct inguinal hernia
13、):从腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出,不经过内环,也不进入阴囊。斜疝是最常见的腹外疝,发病率约占全部腹外疝的75%90%,或占腹股沟疝的85%95%。男女发病率之比约为15:1,右侧多于左侧。人类为什么发生腹股沟疝?Why does inguinal hernia happen in human?中国古代医学观点:中国古代医学观点:肝气淤滞,气机不畅,气窜于少腹而发病。肝气淤滞,气机不畅,气窜于少腹而发病。西汉西汉诊籍诊籍25案案 现代医学的观点人类直立行走人类直立行走腹股沟区结构薄弱腹股沟区结构薄弱腹股沟韧带腹股沟韧带精精 索索联合肌腱下缘联合肌腱下缘腹腔内压力增高腹腔内压力增高
14、结缔组织代谢异常结缔组织代谢异常前前 进进 腹股沟管腹股沟管腹腔内压力增高腹腔内压力增高慢性咳嗽慢性咳嗽便秘便秘前列腺增生前列腺增生腹水腹水返返 回回 结缔组织代谢异常结缔组织代谢异常遗传遗传吸烟吸烟疾病疾病脯氨酸代谢异常脯氨酸代谢异常腹股沟区更加薄弱腹股沟区更加薄弱返返 回回 皮肤、皮下皮肤、皮下皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜和壁层腹膜和壁层腹膜腹股沟区的腹股沟区的解剖
15、解剖 概要腹股沟管的解剖(Inguinal Canal)(Inguinal Canal)腹股沟管是位于腹内斜肌,腹股沟管是位于腹内斜肌,腹横肌下缘与腹股沟韧带之腹横肌下缘与腹股沟韧带之间的空隙,长间的空隙,长4-5cm4-5cm。腹股沟管腹股沟管2口口4壁,壁,精索走行精索走行于腹股沟管中。于腹股沟管中。腹股沟斜疝就是腹腔内脏通腹股沟斜疝就是腹腔内脏通过腹股沟管突出,可进入阴过腹股沟管突出,可进入阴囊囊。内口:内口:精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜形成的卵圆形精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜形成的卵圆形 裂隙,即腹股沟管深环(内环或腹环)。裂隙,即腹股沟管深环(内环或腹环)。外口:外口:腹外斜肌腱膜在
16、耻骨结节外上方形成的三角形腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形 裂隙,即腹股沟管浅环(外环或皮下环)。裂隙,即腹股沟管浅环(外环或皮下环)。上下前后四壁:上下前后四壁:内容物:内容物:精索或子宫圆韧带。精索或子宫圆韧带。腹股沟管的解剖(Inguinal Canal)(Inguinal Canal)前前 进进 腹股沟管内环腹股沟管内环腹股沟管外环腹股沟管外环腹股沟管的解剖返返 回回 腹股沟管的解剖 下壁下壁 :腹股沟韧带腹股沟韧带 后壁后壁 :腹横筋膜腹横筋膜+腹膜腹膜 上壁:腹内斜肌腹横肌上壁:腹内斜肌腹横肌 前壁前壁:腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜返返 回回 直疝三角直疝三角 Hesselba
17、chHesselbach三角三角直疝三角的解剖(Hesselbachs Triangle)耻骨肌孔耻骨肌孔腹股沟外侧三角腹股沟外侧三角直疝三角直疝三角股三角股三角腹股沟韧带腹股沟韧带耻骨耻骨腹壁下动脉腹壁下动脉腹股沟斜疝腹股沟斜疝腹股沟直疝腹股沟直疝腹直肌外侧缘腹直肌外侧缘前前 进进 耻骨肌孔概念:“耻骨肌孔”是一个位于下腹壁与骨盆相连的卵圆形裂孔上界:腹内斜肌和腹横肌下界:为耻骨梳韧带内侧:是腹直肌外侧:是髂腰肌腹股沟外侧三角腹股沟韧带腹股沟韧带腹横肌腱弓腹横肌腱弓腹壁下血管腹壁下血管返返 回回 直疝三角直疝三角直疝三角腹壁下血管腹壁下血管腹股沟韧带腹股沟韧带腹直肌外侧缘腹直肌外侧缘 直疝三
18、角直疝三角/腹壁下动脉的内侧腹壁下动脉的内侧返返 回回股三角股三角股三角股三角髂耻束髂耻束髂腰肌髂腰肌上耻骨枝骨膜上耻骨枝骨膜返返 回回 发发 病病 机机 制制先天性解剖异常先天性解剖异常详详 解解后天性腹壁薄弱或缺损后天性腹壁薄弱或缺损详详 解解前前 进进 胚胎早期睾丸位胚胎早期睾丸位 于腹膜后于腹膜后L 2-3旁旁 睾丸下降睾丸下降 鞘突下段成鞘突下段成为 睾丸固有鞘膜睾丸固有鞘膜 鞘突未鞘突未闭即成疝即成疝睾丸下降后,未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊睾丸下降后,未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊 睾丸下降与鞘膜的形成睾丸下降与鞘膜的形成返返 回回 腹股沟区解剖缺损、腹股沟区解剖缺损、腹
19、内斜肌和腹横肌发育不全弓状下缘位置偏高有关腹内斜肌和腹横肌发育不全弓状下缘位置偏高有关 返返 回回 发发 病病 机机 制制 后天性腹壁薄弱或缺损后天性腹壁薄弱或缺损腹横筋膜腹横筋膜腹横肌和腹横肌和腹内斜肌腹内斜肌发育不全发育不全(弓状下缘)(弓状下缘)55临床表现和诊断临床表现和诊断可复性可复性56临床表现和诊断腹股沟可复性肿物,外观呈梨形,可进入阴囊。咳嗽时可有膨胀性肿大,手指伸入外环可有冲击感,外环扩大。指压腹股沟内环,疝块不再突出。难复性疝:难复性疝:疝块不能完全回纳。滑动性疝属于难复性疝。常伴有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧,左右发病率约为1:6。手术中应避免误伤。嵌顿和绞窄
20、后可有下列表现嵌顿和绞窄后可有下列表现:1、疝块突然增大(原因),不能回纳入腹腔。2、疝块紧张发硬,且有明显压痛。3、急性肠梗阻表现,绞窄性疝。4、绞窄、坏死、穿孔周围组织感染脓毒症。I I 型:型:疝环缺损直径疝环缺损直径1.5cm1.5cm(约一指尖),疝环周围(约一指尖),疝环周围 腹横筋膜有张力,腹股沟管后壁完整腹横筋膜有张力,腹股沟管后壁完整 II II 型:型:疝环缺损直径疝环缺损直径1.51.53.0cm3.0cm(约两指尖),疝环周围(约两指尖),疝环周围 腹横筋膜薄且张力降低,腹股沟管后壁不完整。腹横筋膜薄且张力降低,腹股沟管后壁不完整。III III 型:型:疝环缺损直径疝
21、环缺损直径3.0cm3.0cm(大于两指),疝环周围(大于两指),疝环周围 腹横筋膜薄而无张力或已萎缩,腹股沟管后壁缺损腹横筋膜薄而无张力或已萎缩,腹股沟管后壁缺损IV IV 型:型:复发疝。复发疝。分分 型型Gilbert Gilbert 分型分型1 1型:腹股沟斜疝型:腹股沟斜疝,内环口小于一指,腹横筋膜内环口小于一指,腹横筋膜 和腹股沟管后壁完整;和腹股沟管后壁完整;2 2型:腹股沟斜疝,内环口介于一指和二指之间,型:腹股沟斜疝,内环口介于一指和二指之间,腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整;腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整;3 3型:腹股沟斜疝,内环口大于二指,腹横筋膜和型:腹股沟斜疝,内环口大于
22、二指,腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整;或疝囊进入阴囊;腹股沟管后壁不完整;或疝囊进入阴囊;4 4型:腹股沟直疝,内环口大于二指,腹横筋膜和型:腹股沟直疝,内环口大于二指,腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整;腹股沟管后壁不完整;5 5型:腹股沟直疝,内环口小于二指,腹横筋膜和型:腹股沟直疝,内环口小于二指,腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整腹股沟管后壁不完整6 6型:马鞍疝型:马鞍疝 我国疝学组对腹股沟疝的分型我国疝学组对腹股沟疝的分型 分分 型型 疝环大小疝环大小 疝周腹横筋膜疝周腹横筋膜 腹股沟管后壁腹股沟管后壁 的坚实性的坚实性 的完整性的完整性 直径直径1.5cm 有张力有张力 完完 整整 直径
23、直径1.53.0cm 变薄变薄 张力下降张力下降 不完整不完整 直径直径3.0cm 无张力无张力 已萎缩已萎缩 缺缺 损损 复复 发发 疝疝鉴鉴 别别 诊诊 断断斜疝和直疝斜疝和直疝 详详 解解-常考常考睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液精索鞘膜积液 隐睾隐睾急性肠梗阻急性肠梗阻前前 进进 63斜疝和直疝的鉴别 斜 疝 直 疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年发病率 占95%占5%突出途径 经腹股沟管突出 由直疝三角突出 可进入阴囊 不进入阴囊疝块外形 椭圆形或梨形 半球形、基地较宽 上部呈蒂柄状回纳后压住内环 疝块不再突出 疝块仍可突出精索与疝囊的关系
24、 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系 在腹壁下动脉外侧 在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少双侧性 较少 占半数以上。斜疝斜疝 直疝直疝 发病年龄发病年龄 多见与儿童与青壮年多见与儿童与青壮年 多见于老年多见于老年 突出途径突出途径 经腹股沟管突出经腹股沟管突出 由直疝三角突出由直疝三角突出 进入阴囊进入阴囊 可进入可进入 决不决不 疝块外形疝块外形 椭圆形或梨形,有蒂椭圆形或梨形,有蒂 半球形,基底较宽半球形,基底较宽 压住内环压住内环 疝块不再突出疝块不再突出 仍可突出仍可突出 关关 系系 精索在疝囊后方精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下
25、疝囊颈在腹壁下A外侧外侧 囊颈在腹壁下囊颈在腹壁下A内侧内侧 嵌顿机会嵌顿机会 较多较多 极少极少 返返 回回睾丸睾丸睾丸睾丸鞘膜鞘膜鞘膜鞘膜积液积液积液积液精索精索精索精索鞘膜鞘膜鞘膜鞘膜积液积液积液积液交通交通交通交通性性性性鞘膜鞘膜鞘膜鞘膜积液积液积液积液透光试验透光试验透光试验透光试验鉴鉴 别别 诊诊 断断鞘膜积液示意图鞘膜积液示意图鞘膜积液示意图鞘膜积液示意图返返 回回 66斜疝与鞘膜积液的鉴别 斜 疝 睾丸鞘膜积液上界 不能扪出 可扪出性质 质软、无波动 囊性感、有波动还纳 能 不能形状 椭圆形或梨形 卵圆形咳嗽冲击感 有 无听诊 可有肠鸣音 无声 复位时明显睾丸位置 一侧、可扪出
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