胃肠外查房讲 PPT课件.ppt
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1、 主讲人:主讲人:张登张登 蒋侠蒋侠 邓莹娜邓莹娜指导老师:徐焕凤指导老师:徐焕凤 病史简介病史简介疾病介绍疾病介绍治疗情况治疗情况专科特色专科特色 病史简介病史简介患者患者,尹付廷尹付廷,男男,59,59岁,因岁,因“反复腹痛,呕吐反复腹痛,呕吐1010余余天,黑便天,黑便2 2天天”于于2011-9-25 21:552011-9-25 21:55急诊入院。急诊入院。入院时血常规示:入院时血常规示:血红蛋白:血红蛋白:50G/L 50G/L(正常值:(正常值:110-160G/L110-160G/L););总蛋白(由白蛋白和球蛋白组成):总蛋白(由白蛋白和球蛋白组成):32.7G/L32.7
2、G/L(正(正常值:常值:61-82G/L61-82G/L););白蛋白:白蛋白:21.9G/L21.9G/L(正常值:(正常值:36-51G/L36-51G/L););诊断为:上消化道出血诊断为:上消化道出血9月月26日行日行急诊胃镜检查急诊胃镜检查发现为发现为十二指肠十二指肠球部巨大溃疡出血球部巨大溃疡出血,予止血钳夹溃疡创面,予止血钳夹溃疡创面血管血管2629日,生命体征平稳,血红蛋白呈上日,生命体征平稳,血红蛋白呈上升趋势(由升趋势(由57G/L72 G/L 83 G/L90G/L)。)。2011-9-29 20:00排暗红色大便排暗红色大便1次,约次,约300ML,胃管引流出鲜红色血
3、性液约胃管引流出鲜红色血性液约200ML,HR升高至升高至120次次/分分;BP8090/4050MMHG,血常,血常规规:65G/L,考虑患者考虑患者十二指肠球部溃疡再出血十二指肠球部溃疡再出血;在生长抑素、在生长抑素、抑酸药的基础上再给予止血和输血治疗,如用多抑酸药的基础上再给予止血和输血治疗,如用多巴胺维持血压,患者心率可平稳回降至巴胺维持血压,患者心率可平稳回降至90次次/分分左右,血压约左右,血压约90100/5060MMHG左右。左右。在在全全麻麻下下行行急急诊诊剖剖腹腹探探查查+胃胃大大切切除除术术,术术后后停停留留胃胃管管、尿尿管管、双双侧侧腹腹腔腔引引流流管管、十十二二指指肠
4、肠造造瘘瘘管管、深静脉置管,并予输血、深静脉置管,并予输血、翰康翰康维持治疗维持治疗10月月4日拔除尿管、左腹腔引流管,日拔除尿管、左腹腔引流管,10月月5日拔除胃管。日拔除胃管。现现在在患患者者生生命命体体征征平平稳稳,已已予予流流质质饮饮食食,患患者者精精神尚可。神尚可。疾病介绍疾病介绍上消化道出血上消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。其胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。其临床主要表现为呕血和(或)
5、黑便,往往伴有血容临床主要表现为呕血和(或)黑便,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。量减少引起的急性周围循环衰竭。病因和病理:病因和病理:1 1、上消化道疾病、上消化道疾病1 1)胃十二指肠疾病:临床上最常见的病因是消化性溃疡胃十二指肠疾病:临床上最常见的病因是消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、促胃液素瘤。急性糜烂出血性胃炎、促胃液素瘤。2 2)食管、空肠疾病:可见食管炎、食管癌、食管损伤等。)食管、空肠疾病:可见食管炎、食管癌、食管损伤等。2 2、各种原因而致的门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张、各种原因而致的门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂。破裂。3 3、上消化道邻近器官或组织的疾
6、病。、上消化道邻近器官或组织的疾病。4 4、全身性疾病,如血液病等。、全身性疾病,如血液病等。胃溃疡大出血胃溃疡大出血好发于胃小弯,出血源自胃左、右好发于胃小弯,出血源自胃左、右动脉及其分支。动脉及其分支。十二指肠溃疡大出血十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁,出血源好发于球部后壁,出血源自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。大出血后血容量减少、血压降低、血流缓慢、可大出血后血容量减少、血压降低、血流缓慢、可在血管破裂处形成凝血块面暂时出血。由于胃肠道在血管破裂处形成凝血块面暂时出血。由于胃肠道蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触,暂时蠕动和胃十
7、二指肠内容物与溃疡病灶的接触,暂时停止的出血可能再次出血。停止的出血可能再次出血。临床表现临床表现:主要症状为主要症状为呕血和解柏油样黑便呕血和解柏油样黑便,呕前常有呕前常有恶心,便血前后可有心悸、头晕、目眩甚至晕厥。恶心,便血前后可有心悸、头晕、目眩甚至晕厥。治疗情况:治疗情况:一、处理原则:一、处理原则:1、非手术治疗、非手术治疗1)一般治疗:包括生活规律、进餐定时、劳逸结合、避免过劳和精神紧张)一般治疗:包括生活规律、进餐定时、劳逸结合、避免过劳和精神紧张2)药物治疗:生长抑素、抑酸药、巴曲酶等)药物治疗:生长抑素、抑酸药、巴曲酶等3)输血)输血2 2、手术治疗、手术治疗(1 1)适应症
8、)适应症 1 1)迅猛出血,短期内发生休克;)迅猛出血,短期内发生休克;2 2)6060岁以上的老年人伴有动脉硬化症,难以自行止血,对再出血耐受性岁以上的老年人伴有动脉硬化症,难以自行止血,对再出血耐受性差,应及早手术;差,应及早手术;3 3)近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻;)近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻;4 4)药物治疗过程中,发生大出血;)药物治疗过程中,发生大出血;5 5)纤维胃镜检查发现动脉波动性出血,或溃疡底部血管显露再出血危险)纤维胃镜检查发现动脉波动性出血,或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血很大。急诊手术应争取在出血4848小时内进行,小
9、时内进行,反复止血无效,反复止血无效,拖延时间可增拖延时间可增加危险性。加危险性。二、手术方式二、手术方式(1)包括溃疡在内的胃大部切除术)包括溃疡在内的胃大部切除术;(2)贯穿缝扎术;)贯穿缝扎术;(3)在在贯贯穿穿缝缝扎扎处处理理溃溃疡疡出出血血后后,可可行行迷迷走走神神经经干干切断加胃窦切除或幽门成形术。切断加胃窦切除或幽门成形术。胃大切除术胃大切除术(subtotal gastrectomy)传统的胃大部切除范围是胃的远侧的传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2 23 33 34 4,包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。,包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身
10、的切除并非绝对必须,在切除技术溃疡病灶本身的切除并非绝对必须,在切除技术有困难时,可以加以旷置,如手术后食物不再通过,有困难时,可以加以旷置,如手术后食物不再通过,所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡的首选术式胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡的首选术式。胃大部切除术治疗溃疡的原理是:胃大部切除术治疗溃疡的原理是:1 1)切除胃窦部)切除胃窦部,减少减少G G细胞的胃泌素所引起的体细胞的胃泌素所引起的体液性胃酸分泌;液性胃酸分泌;2 2)切除大部分胃体,减少了分泌胃酸、胃蛋白)切除大部分胃体,减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞数量;酶的壁
11、细胞和主细胞数量;3)3)切除了溃疡的好发部位。切除了溃疡的好发部位。分类:分类:胃大部切除的手术方式很多,但基本可分为二大类。胃大部切除的手术方式很多,但基本可分为二大类。1 1 毕罗氏毕罗氏式式 在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合,在此原则下有在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合,在此原则下有多种变式。多种变式。优点:操作简便,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态,所以术后由优点:操作简便,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态,所以术后由于为肠道功能紊乱而引起的并发症少。于为肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点:当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时,采用这种术式常有困缺点:
12、当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时,采用这种术式常有困难,有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大,切除胃的范围不够,难,有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大,切除胃的范围不够,就容易引起溃疡复发。就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合,故此术式多用于胃溃疡。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合,故此术式多用于胃溃疡。v2 2毕罗氏毕罗氏式式v是在胃大部切除后,将十二指残端闭合,是在胃大部切除后,将十二指残端闭合,而将胃的剩余部分与空肠上段而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。吻合。v优点:胃切除多少不因吻合的张力而受限制,胃体可以切除较多。优点:胃切除多少不因吻合的张力而受
13、限制,胃体可以切除较多。v 溃疡复发的机会较少溃疡复发的机会较少v因此临床上应用较广,因此临床上应用较广,适用于各种情况的为十二指肠溃疡,特别用于十适用于各种情况的为十二指肠溃疡,特别用于十二指肠溃疡。二指肠溃疡。v缺点:手术操作比较复杂,胃空肠吻合后解剖生理的改变较多,引起并缺点:手术操作比较复杂,胃空肠吻合后解剖生理的改变较多,引起并发症的可能性较多,有的并发症甚为严重。发症的可能性较多,有的并发症甚为严重。出院健康宣教:出院健康宣教:一、饮食:一、饮食:1、禁酒、禁烟;、禁酒、禁烟;2、饮食定量、适量、宜清淡;、饮食定量、适量、宜清淡;3、避免生、冷、硬、辛辣等刺激性食物;、避免生、冷、
14、硬、辛辣等刺激性食物;4、多食富含维生素、高蛋白质、低脂肪的食物,必要时定时补充铁剂、多食富含维生素、高蛋白质、低脂肪的食物,必要时定时补充铁剂 钙剂、叶酸等营养素。钙剂、叶酸等营养素。5、少量多餐、多吃蔬菜、水果、不食胀气及油腻食物。、少量多餐、多吃蔬菜、水果、不食胀气及油腻食物。二、生活二、生活:1、保持大便通畅。观察大便的颜色;、保持大便通畅。观察大便的颜色;2、避免过度劳累,保持心情舒畅。、避免过度劳累,保持心情舒畅。三、用药指导:三、用药指导:1、指导治疗胃部不适常用药物的正确服用方法。避免服用对胃粘膜有、指导治疗胃部不适常用药物的正确服用方法。避免服用对胃粘膜有 损害的药物,如阿司
15、匹林、吲哚美辛等。损害的药物,如阿司匹林、吲哚美辛等。2、应定期复诊、如身体出现不适,如黑便、呕血、视物模糊等,应及、应定期复诊、如身体出现不适,如黑便、呕血、视物模糊等,应及 就诊。就诊。专科特色专科特色 一、翰康翰康通用名称通用名称:注射用生长抑素注射用生长抑素性状:白色或类白色疏松块状物或粉末。性状:白色或类白色疏松块状物或粉末。适应症:适应症:1、严重急性食道静脉曲张出血;、严重急性食道静脉曲张出血;2、严重急性胃或十二指肠溃疡出血严重急性胃或十二指肠溃疡出血,或并发急性或并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎;糜烂性胃炎或出血性胃炎;3、胰腺外科术后并发症的预防和治疗;、胰腺外科术后并发症的
16、预防和治疗;4、胰、胆和肠瘘的辅助治疗;、胰、胆和肠瘘的辅助治疗;5、糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗。、糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗。翰康翰康v药理:抑制胃泌素和胃蛋白酶的分泌,且明显减少内脏器官药理:抑制胃泌素和胃蛋白酶的分泌,且明显减少内脏器官的血流量,而又不引起体循环动脉血压的显著变化。的血流量,而又不引起体循环动脉血压的显著变化。v用法用量:静脉给药(静脉注射或静脉滴注)用法用量:静脉给药(静脉注射或静脉滴注)v如:临床上针对上述疾病患者首先如:临床上针对上述疾病患者首先缓慢静脉推注缓慢静脉推注5ml作为负作为负荷量荷量,然后再,然后再用用500ml 5%葡萄糖溶液作为翰康的溶剂,静葡萄糖溶
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