齐鲁医学问诊一.pptx
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1、第二篇第二篇 问诊问诊病史采集(一)病史采集(一)2021/7/27 星期二1本次课的教学目标本次课的教学目标n熟悉问诊的概念及其重要性熟悉问诊的概念及其重要性n牢记问诊的内容牢记问诊的内容n掌握问诊的方法掌握问诊的方法n注意问诊的技巧和事项注意问诊的技巧和事项n切记问诊的要求切记问诊的要求n防范病防范病史采集常见错误史采集常见错误2021/7/27 星期二2一、问诊的概念一、问诊的概念 问诊问诊 是医生通过对患者或相关人员进行全面、系是医生通过对患者或相关人员进行全面、系统的询问疾病的发生、发展过程而获取病史资料,经过统的询问疾病的发生、发展过程而获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一
2、种诊断方法。综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。问诊问诊是是病史病史采集采集的主要手段,的主要手段,狭义的病史采集就是问诊狭义的病史采集就是问诊。病史的采集配合系统的体格检查,即可提出病史的采集配合系统的体格检查,即可提出初步诊初步诊断或印象诊断断或印象诊断。依据问诊临床情景和目的不同,问诊可分为全面系统的问依据问诊临床情景和目的不同,问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊,前者为后者的基础。诊和重点问诊,前者为后者的基础。问诊之后,将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式书问诊之后,将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式书写成病史。写成病史。2021/7/27 星期二3 关于病史和体格检查的重要
3、性关于病史和体格检查的重要性 美国著名内科专家美国著名内科专家Harvey Harvey 提出了提出了“五指诊断法五指诊断法”二、问诊的重要性二、问诊的重要性2021/7/27 星期二4二、问诊的重要性二、问诊的重要性 问诊是医生诊治疾病的问诊是医生诊治疾病的n病病史史的的完完整整性性和和准准确确性性对对疾疾病病的的诊诊断断和和处处理理有有很很大大的的影影响响,问问诊诊是是每每一一个个临临床床医医生生必必须须掌掌握握的的基基本本功功,临临床床疾疾病病的的诊诊断断问问题题的的大大多多数数线线索索和和依依据据来来源源于于病病史史的的采集所获得的资料。采集所获得的资料。n通通过过问问诊诊所所获获取取
4、的的资资料料对对了了解解疾疾病病的的发发生生、发发展展情情况况,诊诊治治经经过过,既既往往健健康康状状况况和和曾曾患患疾疾病病的的情情况况对对现现病病的的诊断具有极其重要的意义。诊断具有极其重要的意义。n一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生,常常一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生,常常通过问诊就能对某些患者做出准确的诊断。通过问诊就能对某些患者做出准确的诊断。2021/7/27 星期二5二、问诊的重要性二、问诊的重要性 问诊是医生诊治疾病的问诊是医生诊治疾病的n问问诊诊是是体体检检和和各各种种先先进进检检查查无无法法替替代代的的,特特别别在在某某些些疾疾病病,或或是是疾疾病病的的早早
5、期期,机机体体还还只只是是处处于于功功能能或或病病理理生生理理改改变变的的阶阶段段,还还缺缺乏乏器器质质性性或或组组织织、器器官官形形态态学学方方面面的的改改变变,而而患患者者却却可可以以更更早早地地陈陈述述某某些些特特殊殊的的感感觉觉,如如头头晕晕、乏乏力力、食食欲欲改改变变、疼疼痛痛、失失眠眠、焦焦虑虑等等症症状状。此此时时,体体格格检检查查、实实验验室室检检查查、甚甚至至特特殊殊检检查查均均无无阳阳性性发发现现,问问诊诊所所得得到到的的资资料料却却能能更更早早地地作作为为诊诊断断的的依据。依据。n临临床床不不少少疾疾病病常常常常可可通通过过问问诊诊而而获获得得初初步步诊诊断断。部部分分疾
6、疾病病仅仅通通过问诊就可诊断,过问诊就可诊断,如感冒、心绞痛、消化性溃疡、癫痫等如感冒、心绞痛、消化性溃疡、癫痫等n相相反反,如如果果忽忽视视问问诊诊,必必然然使使病病史史资资料料残残缺缺不不全全,而而造造成成漏漏诊诊和和误诊误诊。n对对病病情情复复杂杂而而又又缺缺乏乏典典型型症症状状和和体体征征的的病病例例,深深入入、细细致致的的问问诊就更为重要了。诊就更为重要了。2021/7/27 星期二6 2 5 0 0年以前医学之父年以前医学之父 就曾经说过:就曾经说过:“医生有三大法宝,语言、医生有三大法宝,语言、药物和手术刀。药物和手术刀。医生的语言就像医生的医生的语言就像医生的刀子一样,可以救人
7、也可以伤人刀子一样,可以救人也可以伤人,正面,正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。果。2021/7/27 星期二7二、问诊的重要性二、问诊的重要性问诊是一门艺术问诊是一门艺术,其重要性超出了问诊本其重要性超出了问诊本身。身。1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系医患关系。(避免医疗纠纷避免医疗纠纷)2、正确的方法和良好的问诊技巧,让病人、正确的方法和良好的问诊技巧,让病人建立信任感建立信任感,4、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理,还、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理,还是一种是一种法律
8、文书依据法律文书依据,作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷,作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。的依据。3、为进一步的治疗打下基础。问诊还可为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者教育患者,提,提高治疗效果,提高治疗高治疗效果,提高治疗依从性依从性。2021/7/27 星期二8问问 什什 么?么?2021/7/27 星期二9(一)一般项目(一)一般项目(二)主诉(二)主诉(三)现病史(三)现病史(四)既往史(四)既往史(五)系统回顾(五)系统回顾(六)个人史(六)个人史(七)婚姻史(七)婚姻史(八)月经史生育史(八)月经史生育史(九)家族史(九)家族史 三、问诊的内容三、问诊的内容掌握病史的内容,对于
9、问诊、书写病历非常重要,病史掌握病史的内容,对于问诊、书写病历非常重要,病史的具体采集方法将在后面详细叙述。病史的内容包括以的具体采集方法将在后面详细叙述。病史的内容包括以下几个部分:下几个部分:2021/7/27 星期二10三、问诊的内容三、问诊的内容(一)一般项目:(一)一般项目:1.1.姓名姓名 2.2.性别性别 3.3.年龄年龄 4.4.民族民族 5.5.婚姻婚姻 6.6.现地址现地址 7.7.籍贯籍贯 8.8.工作单位工作单位 9.9.职业职业 10.10.入院日期入院日期 11.11.记录日期记录日期 12.12.病史陈述者病史陈述者 13.13.病情可靠程度等。病情可靠程度等。年
10、龄记录周岁,必须写年龄记录周岁,必须写实际年龄,不可以以实际年龄,不可以以“成人成人”或者或者“儿童儿童”代代替,儿童具体到月,新替,儿童具体到月,新生儿具体到天生儿具体到天2021/7/27 星期二11(1 1 1 1)婚否:根据不同年龄采用不同问法)婚否:根据不同年龄采用不同问法)婚否:根据不同年龄采用不同问法)婚否:根据不同年龄采用不同问法 青年人:结婚没有?青年人:结婚没有?青年人:结婚没有?青年人:结婚没有?中年人:什么时候结婚的?中年人:什么时候结婚的?中年人:什么时候结婚的?中年人:什么时候结婚的?(2 2 2 2)职业:应问具体职业,排除职业病)职业:应问具体职业,排除职业病)
11、职业:应问具体职业,排除职业病)职业:应问具体职业,排除职业病 (若患者对此敏感,可给予适当解释)。(若患者对此敏感,可给予适当解释)。(若患者对此敏感,可给予适当解释)。(若患者对此敏感,可给予适当解释)。(3)(3)(3)(3)病史叙述者病史叙述者病史叙述者病史叙述者:若病人昏迷或有精神障碍,应若病人昏迷或有精神障碍,应若病人昏迷或有精神障碍,应若病人昏迷或有精神障碍,应考虑病史的可靠程度。考虑病史的可靠程度。考虑病史的可靠程度。考虑病史的可靠程度。三、问诊的内容三、问诊的内容2021/7/27 星期二12 患患者者感感受受最最明明显显的的症症状状和和体体征征+持持续续时时间间,也也就就是
12、是本本次次就就诊诊的的最最主主要要的的原原因因。(相相当当于于作作文文题题目)目)(考点)(考点)如如“活动后心悸气短活动后心悸气短 2 2年,下肢水肿年,下肢水肿2 2周。周。”B B:症状按先后时间排列:症状按先后时间排列:年年.月月.日日.小时小时.分钟分钟与现病史和诊断相呼应与现病史和诊断相呼应C C:要用医学术语,不可用土语或方言:要用医学术语,不可用土语或方言(二)主诉:(二)主诉:A:简明扼要简明扼要,一般,一般不应该超过不应该超过20个字个字。包括主要症状的。包括主要症状的性质和持续时间性质和持续时间2021/7/27 星期二13问诊的内容问诊的内容nD D:尽量不采用诊断用语
13、(病名),如:尽量不采用诊断用语(病名),如:“患患心脏病心脏病2 2年年”或或“患糖尿病患糖尿病1 1年年”或或“溃疡病溃疡病3 3年年”。由病人叙说医师归纳。由病人叙说医师归纳。n当有下列当有下列两种特殊情况两种特殊情况时,可用以下方式记录:时,可用以下方式记录:n如如病情没有连续性时病情没有连续性时,可记录,可记录“20“20年前发现年前发现心脏杂音,心脏杂音,2 2周来气短、浮肿周来气短、浮肿”;n如如当前无症状,诊断和入院目的又十分明确当前无症状,诊断和入院目的又十分明确时时,可记录为,可记录为“白血病复发白血病复发2 2 周,要求入院化周,要求入院化疗疗”或或“发现胆囊结石发现胆囊
14、结石2 2月,入院接受手术治月,入院接受手术治疗疗”。2021/7/27 星期二14问诊的内容问诊的内容 举例举例n咽痛、高热天咽痛、高热天n活动后心慌气短年,下肢浮肿周余活动后心慌气短年,下肢浮肿周余 n畏寒、发热、右胸痛、咳嗽畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3 3天天n多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1 1年年n体检发现血糖升高体检发现血糖升高1 1年、年、“高血压高血压”10”10年年n糖尿病史糖尿病史1 1年。年。()n慢性支气管炎病史慢性支气管炎病史1010年。年。()2021/7/27 星期二15举例说明举例说明n问题问题;阑尾炎的病例主诉阑尾炎的病例主诉n1、3天前开始右腹痛
15、天前开始右腹痛n2、腹痛、恶心、腹痛、恶心3天天n3、右下腹痛、恶心、右下腹痛、恶心3天天n4、腹痛、食欲不振、恶心、全身乏力、头晕、腹痛、食欲不振、恶心、全身乏力、头晕3天天n一个感冒患者的主诉哪一个更准确?一个感冒患者的主诉哪一个更准确?n1、发热、鼻塞、咽痛、发热、鼻塞、咽痛2天天n2、乏力、头晕、食欲减退、乏力、头晕、食欲减退2天天n3、发热、咽痛、发热、咽痛n4、发热、口干、咽痛、干咳、流涕、食欲不振、发热、口干、咽痛、干咳、流涕、食欲不振、头晕乏力、全身酸痛头晕乏力、全身酸痛2天天2021/7/27 星期二16问诊的内容问诊的内容(三)(三):是病史中的是病史中的主体部分主体部分
16、它它是是记记录录本本次次所所患患疾疾病病自自发发病病到到本本次次来来院院就就诊诊时时疾疾病病的的发发生生、发发展展、演演变变以以及及诊疗的全过程。诊疗的全过程。n是病史的精华部分,最难写的部分,包括是病史的精华部分,最难写的部分,包括如下内容:如下内容:(重点和考点)(重点和考点)2021/7/27 星期二17n1 1起病情况起病情况 n(1 1)急起:)急起:(2 2)缓起:缓起:n 脑栓塞脑栓塞 肺肺结核结核n 心绞痛心绞痛 肿肿瘤瘤n 脑动脉瘤破裂脑动脉瘤破裂 风湿性风湿性心脏病心脏病 胃肠急性穿孔胃肠急性穿孔(3)(3)与疾病起病有关的因素与疾病起病有关的因素 脑血栓脑血栓:常在睡眠中
17、发生:常在睡眠中发生 脑出血脑出血:常在激动或紧张时发生:常在激动或紧张时发生(三)(三)、2021/7/27 星期二182 2、患病时间、患病时间 患病的时间是指起病到就诊或入院的时间,患病的时间是指起病到就诊或入院的时间,根据病人的情况可用年、月、日、时、分钟根据病人的情况可用年、月、日、时、分钟计算。(急诊、重症精确到分、小时;慢性计算。(急诊、重症精确到分、小时;慢性病以年、月,越具体越好)病以年、月,越具体越好)2021/7/27 星期二19 3 3、的特点的特点:部位部位性质性质程度程度持续时间持续时间缓解及加重因素缓解及加重因素 放射部位放射部位心前区痛心前区痛绞痛绞痛/压榨性窒
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