齐鲁医学问诊(专).pptx
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1、1 1、女,女,7878岁,无痛性血尿岁,无痛性血尿3 3天天2 2、男,男,2626岁,右上腹部疼痛伴畏寒发热岁,右上腹部疼痛伴畏寒发热3 3天天3 3、女,女,3434岁,头痛,发热,眩晕岁,头痛,发热,眩晕2 2天天 4 4、咳嗽咳痰十余年,反复心悸加重咳嗽咳痰十余年,反复心悸加重2 2个月个月问问 诊诊 概念:概念:问诊是医生通过对病人或知情人问诊是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。一种诊断方法。问诊问诊(InquiryInquiry)问诊是病史采集的主要手段,是每个临床医生必须掌握问诊是病史采集的主要手段,是每个临
2、床医生必须掌握的基本功。依据问诊时临床情景和目的不同,问诊可分为全的基本功。依据问诊时临床情景和目的不同,问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊,前者为后者的基础面系统的问诊和重点问诊,前者为后者的基础。【问诊的学习要求】【问诊的学习要求】一、熟悉问诊的重要性一、熟悉问诊的重要性二、掌握问诊的内容,特别是主诉及现病史二、掌握问诊的内容,特别是主诉及现病史 三、掌握问诊的方法及技巧三、掌握问诊的方法及技巧 四、了解特殊情况的问诊技巧四、了解特殊情况的问诊技巧3问诊的重要性问诊的重要性 解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料!采集所获取
3、的资料!通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等,对现病的诊断有很重要的既往健康及患病情况等,对现病的诊断有很重要的意义,尤其是对某些疾病的早期,患者尚无病理形意义,尤其是对某些疾病的早期,患者尚无病理形态改变时先出现症状,有利于早期诊断疾病。态改变时先出现症状,有利于早期诊断疾病。也为也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过即可确供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过即可确定。定。4 问问诊诊是是医医生生诊诊治治疾疾病病的的第第一一步步,耐
4、耐心心、关关心心、细细致致、体体贴贴、系系统统的的问问诊诊不不但但可可以以获获得得重重要要的的资资料料,也也有有利利建建立立良良好好的的医医患患关关系系。正正确确的的方方法法和和良良好好的的问问诊诊技技巧巧,让让病病人人建建立立信信任任感感,为为进进一一步步的的治治疗疗打打下下一一个个良良好好医医患患关关系系基基础础。问问诊诊得得到到的的资资料料不不单单用用于于本本次次疾疾病病的的诊诊断断、治治疗疗和和护护理理,还还是是一一种种法法律律文文书书,作作为为医医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。问诊的重要性问诊的重要性 5 忽视问诊,必然使病史资料残缺不全。病情了解忽视问
5、诊,必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切,往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还不够详细确切,往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费用,造成治疗延误甚至误治,有时会增加其他诊断的费用,造成治疗延误甚至误治,有时后果是严重或者不可挽救的。后果是严重或者不可挽救的。问诊是体检和各种先进检查无法替代的问诊是体检和各种先进检查无法替代的,对病情复对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例,深入、细致的问诊杂而又缺乏典型症状和体征的病例,深入、细致的问诊就更为重要。就更为重要。问诊的重要性超出了问诊本身,理解、合作、依从问诊的重要性超出了问诊本身,理解、合作、依从性均由此产生。性均由此产生
6、。问诊的重要性问诊的重要性 6问诊内容问诊内容(一)一般项目(一)一般项目 (general datageneral data)包包括括:姓姓名名、性性别别、年年龄龄、籍籍贯贯 、出出生生地地、民民族族、婚婚姻姻、通通讯讯地地址址(住住址址)、电电话话号号码码、工工作作单单位位、职职业业、入入院院日日期期、记记录录日日期期、病病史史叙叙述述者者、病病史史可可靠靠程程度等。度等。年龄应记录实足年龄,年龄应记录实足年龄,不可以不可以“成人成人”或者或者“儿儿”代替,代替,病史陈述非本人者应注明与患者的关系。病史陈述非本人者应注明与患者的关系。7 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)为患者感
7、受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即症状或(和)体征加时间。症状或(和)体征加时间。确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急,并提供对确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急,并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括,某系统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括,并同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述并同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状,如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应的症状,如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的主诉。例如:咽痛、高热天;活动
8、后心慌疾病特征的主诉。例如:咽痛、高热天;活动后心慌气短年,下肢浮肿周余;畏寒、发热、右胸痛、咳气短年,下肢浮肿周余;畏寒、发热、右胸痛、咳嗽嗽3 3天;多饮、多食、多尿、消瘦天;多饮、多食、多尿、消瘦1 1年;体检发现年;体检发现“高血高血压压1010年年”。(二)主诉(二)主诉(Chiefcomplaints)患患者者男男性性,71岁岁,身身高高165cm,体体重重81kg,高高血血压压,病病史史6年年,长长期期服服用用尼尼群群地地平平10mg 3/日日及及心心得得安安10 mg 3/日日降降压压治治疗疗,血血压压控控制制在在145-160/80-90 mmHg。18年年前前曾曾有有反反复
9、复哮哮喘喘发发作作史史。烟烟龄龄20年年,已已戒戒烟烟18年年。半半个个月月来来受受凉凉后后咳咳嗽嗽咳咳痰痰迁迁延延不不愈愈,咳咳痰痰初初为为黄黄脓脓色色,后后转转为为白白色色泡泡沫沫痰痰。近近5天天来来每每晚晚11时时左左右右出出现现胸胸闷闷气气喘喘,在在阳阳台台呼呼吸吸新新鲜鲜空空气气并并自自行行喷喷雾雾吸吸入入一一喷喷沙沙丁丁胺胺醇醇(舒舒喘喘灵灵),过过30分分钟钟后后症症状状缓缓解解,可可重重新新入入睡睡,但但每每晚晚气气喘喘发发作作,连连日来逐渐加重,遂住院进一步诊治。日来逐渐加重,遂住院进一步诊治。9(三)现病史(三)现病史(History of present illnessH
10、istory of present illness)1 1、起起病病情情况况与与患患病病的的时时间间:起起病病急急与与缓缓;起起病病相相关关因因素素如如休休息息、睡睡眠眠、运运动动、情情绪绪激激动动等等;患患病病时时间间即即起起病病至至就就诊诊或或入入院院时时间间,根根据据起起病病时时间间长长短短区区别别不不同同情情况况可可分分别别按按年年、月月、日日、时时、分分记记录录;多多种种症症状状应应按按发发生生时时间间顺顺序序记记录录。例例如如脑脑栓栓塞塞起起病病急急骤骤、肺肺结结核核疾疾病病缓缓慢慢;脑脑血血栓栓形形成成多多发发生生在在夜夜间间睡睡眠眠过过程程中中,而而脑脑出出血血多多在在饮饮酒酒
11、、情情绪绪激激动动的的状状态态下下发发生生。先先后后出出现现几几个个症症状状,应应按按照照时时间间顺顺序序叙叙述,如发热、胸痛述,如发热、胸痛2020日,呼吸困难日,呼吸困难1010日,下肢浮肿日,下肢浮肿1 1日。日。即病史中的主体部分,它记述患者患病后全过程,即发即病史中的主体部分,它记述患者患病后全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。生、发展、演变和诊治经过。102 2、主要症状的特点:、主要症状的特点:包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,缓包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧的因素。解或加剧的因素。例如:如典型心绞痛多位于胸骨后深部,手拳大小,疼例如:如典
12、型心绞痛多位于胸骨后深部,手拳大小,疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述,每次持续一般不会短语于痛呈压榨、窒息样或者不易描述,每次持续一般不会短语于1 1分钟,不会超过分钟,不会超过1515分钟,休息或者含服硝酸甘油后分钟,休息或者含服硝酸甘油后1212分钟分钟缓解缓解,不会超过不会超过5 5分钟。分钟。如果胸痛部位局限,与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关,如果胸痛部位局限,与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关,每次持续数秒钟,有局部压痛,则心绞痛的诊断很难成立,每次持续数秒钟,有局部压痛,则心绞痛的诊断很难成立,应考虑局部因素。相反,如果胸痛广泛,应考虑局部因素。相反,如果胸痛广泛,“前胸前胸”连者连者“后
13、后背背”,每次持续数小时甚至数日,也不能轻易诊断为冠心病,每次持续数小时甚至数日,也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。或者心绞痛。(三)现病史(三)现病史(History of present illnessHistory of present illness)113 3、病因与诱因:、病因与诱因:尽可能了解与本次发病有关的病因(如外伤、尽可能了解与本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染等)和诱因(如气候、环境、情绪、中毒、感染等)和诱因(如气候、环境、情绪、饮食等)。饮食等)。例如:在睡眠中发病昏迷,如发生在年轻人例如:在睡眠中发病昏迷,如发生在年轻人或者全家集体发病,应想到是否有煤气中毒的可
14、或者全家集体发病,应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中,休能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中,休息即可缓解,诊断心绞痛的可能性很大;如果高息即可缓解,诊断心绞痛的可能性很大;如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等,则脑出血的可能性很大。昏迷、肢体运动障碍等,则脑出血的可能性很大。(三)现病史(三)现病史(History of present illnessHistory of present illness)124 4、病情发展与演变:、病情发展与演变:包括病程中的主要症状的变化或新症状的
15、出现。包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者,近来发作次数增加,引起发作的运动负荷减小甚者,近来发作次数增加,引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛,那么应考虑为不稳定性心绞痛。手至出现休息胸痛,那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人,既往健康,第一次下地或者去厕所后突术卧床病人,既往健康,第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难,甚至晕倒,应考虑到肺栓塞的可能性。发呼吸困难,甚至晕倒,应考虑到肺栓塞的可能性。(三)现
16、病史(三)现病史(History of present illnessHistory of present illness)135 5、伴随症状:、伴随症状:在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状,在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状,这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。因为不同疾病可出现相同的症状,因此单凭一个因为不同疾病可出现相同的症状,因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病,必须要问清伴随症状诊断症状无法判断是哪种疾病,必须要问清伴随症状诊断才有方向,例如急性上腹痛可有多种原因,若患者同才有方向,例如急性上腹痛可有多种原因,若患者同时伴有恶心、呕吐、
17、发热,特别是又出现黄疸和休克时伴有恶心、呕吐、发热,特别是又出现黄疸和休克时,就应该考虑急性胆道感染的可能。但是当某一症时,就应该考虑急性胆道感染的可能。但是当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时,状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时,也应将其记录于现病史中以备进一步观察,因为这种也应将其记录于现病史中以备进一步观察,因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。(三)现病史(三)现病史(History of present illnessHistory of present illness)146 6、诊治经过:、诊治经过:患者在本
18、次就诊前曾到过那些医疗单位就诊?接受患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊?接受过何种检查?结果如何?诊断什么病?用过什么药物治疗过何种检查?结果如何?诊断什么病?用过什么药物治疗(包括药名、剂量、途径、用药时间)?疗效如何?如高(包括药名、剂量、途径、用药时间)?疗效如何?如高血压病人的心、脑、肾功能情况,曾经用药,现用药,用血压病人的心、脑、肾功能情况,曾经用药,现用药,用药的降压效果和不良反应,是否规律用药等。药的降压效果和不良反应,是否规律用药等。7 7、病程中的一般情况:、病程中的一般情况:应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重
19、、食欲、食量、睡眠与大小便的情况,这对全面评估患者的食欲、食量、睡眠与大小便的情况,这对全面评估患者的病情,预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。病情,预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。(三)现病史(三)现病史(History of present illnessHistory of present illness)15例例 :主诉主诉 :怕热、多汗、多食、消瘦:怕热、多汗、多食、消瘦5 5年,心悸年,心悸1 1月。月。现病史:现病史:患者于患者于5 5年前开始出现乏力、怕热、多年前开始出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥,每餐主食汗。时有心悸、气促。多食、易饥,每餐主食200
20、240g200240g,每日进,每日进4545餐。餐。1 1月后出现失眠、性月后出现失眠、性情急躁,激动时全身发抖。在本市海东医院发现情急躁,激动时全身发抖。在本市海东医院发现甲状腺肿大,以甲状腺肿大,以“甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进”收住院,给收住院,给予他巴唑每日予他巴唑每日30mg,30mg,,2 2个月后好转出院,继续服个月后好转出院,继续服药药8 8个月,病情稳定,自行停药。个月,病情稳定,自行停药。2 2年前开始月经年前开始月经紊乱、量少、周期延长。紊乱、量少、周期延长。1 1个月前开始甲状腺较前个月前开始甲状腺较前增大并出现劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区增大并出现劳动时胸闷、气
21、急、心悸,无心前区痛。门诊以甲状腺功能亢进收入院。痛。门诊以甲状腺功能亢进收入院。16 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤、手术、预防注疾病(包括各种传染病)、外伤、手术、预防注射、过敏,特别是与目前所患疾病有密切关系的射、过敏,特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。情况。如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛,脑血管意外病人有无高血压病节痛、咽部疼痛,脑血管意外病人有无高血压病史等。既往史中所患疾病可能一直持续到现在,史等。既往史中所患疾病可能一直持续到现在,如高血压、糖
22、尿病、高脂血症等,但由于不是主如高血压、糖尿病、高脂血症等,但由于不是主诉的内容,一般放在既往史中陈述。诉的内容,一般放在既往史中陈述。(四)既往史(四)既往史(Past history)Past history)17 系统回顾是由很长的一系列直接提问组成,系统回顾是由很长的一系列直接提问组成,用于作为最后一遍搜集病史资料,避免问诊过程中用于作为最后一遍搜集病史资料,避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。患者或医生所忽略或遗漏的内容。系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目了解患者除现病史以外的其他各系统
23、是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病,这些疾病与本次疾病有前尚存在或已痊愈的疾病,这些疾病与本次疾病有无因果关系。系统回顾通常包括呼吸、心血管、消无因果关系。系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神八大系统。节及神经精神八大系统。系统回顾系统回顾(Review of systems)Review of systems)18 1 1、呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、咯血、胸、呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。痛、呼吸困难等症状。咳嗽的程度、性质、频率、时间,与气候咳嗽的程度、性质、频率、时间,
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