抗高血压药临床应用.ppt
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1、关于抗高血压药的临床应用第一张,PPT共九十八页,创作于2022年6月第第1 1节节 高血压概述高血压概述一、高血压的现状与流行趋势一、高血压的现状与流行趋势二、高血压的定义与诊断二、高血压的定义与诊断三、高血压心血管危险性分层三、高血压心血管危险性分层四、抗高血压药物的分类及治疗目标四、抗高血压药物的分类及治疗目标第二张,PPT共九十八页,创作于2022年6月一、高血压的现状与流行趋势一、高血压的现状与流行趋势w国外高血压病的流行趋势国外高血压病的流行趋势 h 欧美成人(欧美成人(35356464岁)高血压患病率在岁)高血压患病率在2020以上,美国以上,美国男性高血压患病率为男性高血压患病
2、率为23.523.5,芬兰高达,芬兰高达45.345.3,日本人,日本人高血压患病率约为高血压患病率约为2525,其脑卒中发病率及死亡率也,其脑卒中发病率及死亡率也较高。较高。h 近年加强高血压等危险因素防治,使脑卒中、冠心近年加强高血压等危险因素防治,使脑卒中、冠心病事件病死率明显下降。病事件病死率明显下降。第三张,PPT共九十八页,创作于2022年6月我国高血压现状患患病病率率高高超超过过1.6亿亿增增长长趋趋势势高高危危害害性性高高知知晓晓率率低低治治疗疗率率低低控控制制率率低低三高三高三低三低第四张,PPT共九十八页,创作于2022年6月二、高血压的定义与诊断二、高血压的定义与诊断w高
3、血压:高血压:以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,在未服以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,在未服用抗高血压药的情况下,成人用抗高血压药的情况下,成人SBP140mmHgSBP140mmHg和(或)和(或)DBP DBP 90mmHg90mmHg即诊断为高血压。可分为原发性和继发性。即诊断为高血压。可分为原发性和继发性。w原发性高血压:原发性高血压:高血压病因不明,占高血压患者的高血压病因不明,占高血压患者的9595以上,长期高以上,长期高血压可影响重要脏器(心、脑、肾)功能,是多种心血管疾病的血压可影响重要脏器(心、脑、肾)功能,是多种心血管疾病的危险因素。危险因素。w继发性高血
4、压:继发性高血压:部分患者(部分患者(5 51010),血压升高是某些疾病的),血压升高是某些疾病的临床表现,本身有明确而独立的病因。临床表现,本身有明确而独立的病因。定义定义第五张,PPT共九十八页,创作于2022年6月血压水平的定义和分类(血压水平的定义和分类(20052005)类 别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压1级高血压级高血压(轻度轻度)2级高血压级高血压(中度中度)3级高血压级高血压(重度重度)单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压120120120120139139140140140140159159160160179179180180
5、140140 8080 80 808989 90 90 90 909999 100 100109109 110 110 9090第六张,PPT共九十八页,创作于2022年6月三、高血压心血管危险性分层三、高血压心血管危险性分层分层依据分层依据 心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 靶器官损害靶器官损害(TOD)(TOD)心、脑、肾、血管并发症(心、脑、肾、血管并发症(ACCACC)第七张,PPT共九十八页,创作于2022年6月 SBP和和DBP的水平(的水平(1-3级)级)男性男性55岁岁,女性女性65岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L(220mg/dl)或或LDLC3.3
6、mmol/L(130mg/dl)或或HDLC1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史早发心血管病家族史(一级亲戚,发病年龄一级亲戚,发病年龄177mmol/L Cr177mmol/L 严重高血压视网膜病严重高血压视网膜病 或或2.0mg/dl2.0mg/dl)出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿 影响预后的因素之四影响预后的因素之四四四 并并发发症症第十一张,PPT共九十八页,创作于2022年6月按危险分层按危险分层 定量估计预后定量估计预后(20052005)血压血压(mmHg)其它危险因素和病史其它危险因素和病史1级级SBP140-159或或DBP90-992级级SB
7、P160-179或或DBP100-1093级级SBP180或或DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危3个危险因素或个危险因素或靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危有并发症有并发症很高危很高危很高危很高危很高危很高危1010年中脑卒中和心梗危险:低危:年中脑卒中和心梗危险:低危:15%,3030;1 1TODTOD:靶器官损害;:靶器官损害;2 2ACCACC:兼有的临床情况:兼有的临床情况第十二张,PPT共九十八页,创作于2022年6月危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝
8、对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危15%51017第十四张,PPT共九十八页,创作于2022年6月高血压患者临床评价高血压患者临床评价w评价血压水平评价血压水平w排除或诊断继发性病因排除或诊断继发性病因w评价靶器官损害及其严重程度评价靶器官损害及其严重程度w评价其它心血管危险因素和影响预后与评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症治疗的临床病症中国高血压防治指南编写专家组第十五张,PPT共九十八页,创作于2022年6月第第2 2节节 高血压的治疗高血压的治疗一、高血压治疗的意义一、高血压治疗的意
9、义二、治疗目标二、治疗目标三、治疗策略三、治疗策略四、治疗方法四、治疗方法第十六张,PPT共九十八页,创作于2022年6月高高血血压压对对靶靶器器官官的的损损害害第十七张,PPT共九十八页,创作于2022年6月DBP75 75-80-85-90-95-100-105-110-人数人数(%)21202111135423RR中国中国3564岁队列人群岁队列人群31728人人(1992-2002)基线血压基线血压(mmHg)与与10年总心血管事件年总心血管事件发病的相对危险(发病的相对危险(RR)第十八张,PPT共九十八页,创作于2022年6月收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关Brown,M
10、.J.,Lancet 2000;355:653-4Health Technology Assessment 2003;Vol.7:No.315年危险(%)卒中心梗收缩压(mm Hg)0510150100200300收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系w卒中事件w缺血性心脏事件第十九张,PPT共九十八页,创作于2022年6月二、治疗目标二、治疗目标w大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压 w最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。治治疗疗所所有有可可逆逆的的危危险险因因子子,包包括括吸吸
11、烟烟、脂脂质质异异常常或或糖糖尿尿病病;妥妥善善治疗同时存在的临床情况。治疗同时存在的临床情况。第二十张,PPT共九十八页,创作于2022年6月降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBP:收缩压;IHD:缺血性心脏病Lewington S,et al.Lancet 2002;360:1903-1913.荟萃分析:61个前瞻性观察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2 mmHg,心脑血管风险降低10%第二十一张,PPT共九十八页,创作于2022年6月 降压治疗的益处SBP每降低1012mmHg或D
12、BP每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低()数据来自19651985年期间,17个大型随机对照临床试验,47000多例高血压患者,经过35年治疗第二十二张,PPT共九十八页,创作于2022年6月指南明确指出:降压是治疗获益的根本指南明确指出:降压是治疗获益的根本w降压治疗的主要获益源自降低血压本身w控制血压和降低危险同样重要200
13、7年ESC/ESH高血压防治指南w降压治疗的收益主要来自降压本身w2005年中国高血压防治指南w与降压带来的保护益处相比较,降压外的治疗益处相当的小(仅占5%-10%)。第二十三张,PPT共九十八页,创作于2022年6月三、治疗策略三、治疗策略 高危或很高危病人:立即开始药物治疗高危或很高危病人:立即开始药物治疗中危病人:随访监测中危病人:随访监测3-63-6个月,如个月,如血血压压仍仍高开始药物治疗高开始药物治疗低危病人:随访监测低危病人:随访监测 6-126-12个月,如个月,如血血压压仍仍高高,开始药物治疗开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施第二十四
14、张,PPT共九十八页,创作于2022年6月四、治疗方法四、治疗方法改变生活方式改变生活方式未达到目标血压未达到目标血压(140/90mmHg,糖尿病或肾病,糖尿病或肾病130/80mmHg)初始药物治疗初始药物治疗无强适应证无强适应证有强适应证有强适应证根据强适应证选择药物根据强适应证选择药物1级高血压级高血压2级以上的高血压级以上的高血压第二十五张,PPT共九十八页,创作于2022年6月改善生活方式改善生活方式开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式w w限盐限盐限盐限盐w w低糖、低脂低糖、低脂低糖、低脂低糖、低脂w w适量补钾适量补钾适量补钾适量补钾w w限制饮酒限制饮酒限制饮酒限制
15、饮酒w w适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁w w减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重w w增加体育活动增加体育活动增加体育活动增加体育活动w w戒烟戒烟戒烟戒烟w w情绪松弛、心情稳定情绪松弛、心情稳定情绪松弛、心情稳定情绪松弛、心情稳定第二十六张,PPT共九十八页,创作于2022年6月改变生活方式治疗高血压改变生活方式治疗高血压改变改变 建建 议议 SBPSBP降低(降低(mmHgmmHg)膳食限盐膳食限盐 每日平均食盐量每日平均食盐量6g 26g 28 8减轻体重减轻体重 保持正常体重(保持正常体重(BMI20BMI202424)5 520/10Kg20/10Kg戒烟限酒戒烟限酒 男性
16、每日饮酒男性每日饮酒1 1两两 2 24 4DASHDASH饮食饮食 富含水果蔬菜以及低饱酸富含水果蔬菜以及低饱酸 8 81414 总脂肪含量少总脂肪含量少体力活动体力活动 快步走每天快步走每天30min 430min 49 9心理平衡心理平衡 减轻精神压力减轻精神压力 重要重要 降低血压,提高药物疗效,降低心血管危险20052005中国高血压指南中国高血压指南w w20032003 JNC7 JNC7 第二十七张,PPT共九十八页,创作于2022年6月四、治疗方法四、治疗方法改变生活方式改变生活方式未达到目标血压未达到目标血压(140/90mmHg,糖尿病或肾病,糖尿病或肾病160mmHgD
17、BP100mmHg初始药物治疗初始药物治疗无强适应证无强适应证有强适应证有强适应证多数需多数需2种药物联用种药物联用CCB+ACEI/ARBCCB+阻滞剂阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+ACEI/ARB根据强适应证选根据强适应证选择合适的降压药择合适的降压药第三十二张,PPT共九十八页,创作于2022年6月强适应证时降压药选择(JNC 7)利尿剂利尿剂受体受体阻滞剂阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病预防再中风第三十三张,PPT共九十八页,创作于2022年6月二、联合用药二、联合用药二、联合用药二、联合用药(高血压治疗的一个重要原
18、则高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则)高血压的病因复杂,近年强调不同作用机制的抗高血压药高血压的病因复杂,近年强调不同作用机制的抗高血压药高血压的病因复杂,近年强调不同作用机制的抗高血压药高血压的病因复杂,近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值。物联合用药的重要性和价值。物联合用药的重要性和价值。物联合用药的重要性和价值。1.1.增强疗效增强疗效增强疗效增强疗效w w单一用药,有效率单一用药,有效率单一用药,有效率单一用药,有效率(DBP(DBP90mmHg)90mmHg)仅为仅为仅为仅为40%-60%40%-60%。w w为了增强疗效,
19、联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因为了增强疗效,联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因为了增强疗效,联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因为了增强疗效,联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因不同类别药产生不同的药理作用,它们降压作用相加(或协同)不同类别药产生不同的药理作用,它们降压作用相加(或协同)不同类别药产生不同的药理作用,它们降压作用相加(或协同)不同类别药产生不同的药理作用,它们降压作用相加(或协同),可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。,可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。,可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。,可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。w w另长期单用一种药
20、,有效率往往降低,故也需联合用药。另长期单用一种药,有效率往往降低,故也需联合用药。另长期单用一种药,有效率往往降低,故也需联合用药。另长期单用一种药,有效率往往降低,故也需联合用药。第三十四张,PPT共九十八页,创作于2022年6月单药达标率一般不超过50%ASCOT研究:仅有研究:仅有15%和和9%的高血压患者的高血压患者在接受单一在接受单一CCB或或受体阻滞剂后达标。受体阻滞剂后达标。ALLHAT研究起始为单药治疗,研究起始为单药治疗,1年随访时年随访时各组血压达标率仅为各组血压达标率仅为42%60%,4年随访年随访时单药治疗者仅为时单药治疗者仅为36%,2种药物者为种药物者为35.2%
21、,3种药物者为种药物者为27.3%,其血压达标,其血压达标率提高至率提高至5469%。第三十五张,PPT共九十八页,创作于2022年6月HOT研究:研究:目标血压大多数能够逐步达到,但多数需要联目标血压大多数能够逐步达到,但多数需要联合用药合用药第三十六张,PPT共九十八页,创作于2022年6月单药治疗的血压水平-10-20mmHg10的法则(Rule of TENS)每加用一种药物可使SBP降低10mmHgLot110mgLot110mgLot110mgLot210mgLot210mgLot310mg加用1种药物加用2种药物第三十七张,PPT共九十八页,创作于2022年6月3.降低不良反应降
22、低不良反应联联合合治治疗疗时时,各各药药剂剂量量减减少少,因因此此也也减减少少了了各各药的副作用。药的副作用。例例如如利利尿尿剂剂和和ACEIACEI合合用用,利利尿尿剂剂、-受受体体阻阻断剂及血管扩张剂合用等。断剂及血管扩张剂合用等。4.4.提高效益费用比提高效益费用比第三十八张,PPT共九十八页,创作于2022年6月联合治疗的原则w选择药动学和药效学可以互补的药物w小剂量开始w同类或降压原理相近的药物,一般不宜合用w联合治疗应较单药治疗提高疗效w保护靶器官,避免不良反应w长效和长效药物联合应用w简化治疗方法,尽可能降低费用第三十九张,PPT共九十八页,创作于2022年6月第四十张,PPT共
23、九十八页,创作于2022年6月 HOT(HypertensionOptimalTreatment)研究的五步治疗方案研究的五步治疗方案 第一步第一步5mg波依定波依定第二步第二步5mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI第三步第三步10mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI第四步第四步10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI第五步第五步10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI+小剂量利尿剂或其他药物小剂量利尿剂或其他药物第四十一张,PPT共九十八页,创作于2022年6月LIFE(LosartanInterventionF
24、orEndpointreductioninhypertensionstudy)的四步方案的四步方案 第一步第一步氯沙坦氯沙坦50mg或阿替洛尔或阿替洛尔50mg第二步第二步氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ12.5mg第三步第三步氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ12.5mg第四步第四步氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ12.525mg+其他降压药其他降压药第四十二张,PPT共九十八页,创作于2022年6月INSIGHT(InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHy
25、pertensionTreatment)试验的五步方案试验的五步方案 第一步第一步硝苯地平控释片(拜新同)硝苯地平控释片(拜新同)30mg第二步第二步拜新同拜新同60mg第三步第三步拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔25mg或依那普利或依那普利5mg第四步第四步拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg第五步第五步拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg+其他降压药其他降压药第四十三张,PPT共九十八页,创作于2022年6月Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053.European
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