抗高血压药临床的应用..ppt
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1、抗高血压药的临床应用抗高血压药的临床应用抗高血压药的临床应用抗高血压药的临床应用华中科技大学同济医学院药理系华中科技大学同济医学院药理系华中科技大学同济医学院药理系华中科技大学同济医学院药理系 龚培力龚培力龚培力龚培力流行病学调查流行病学调查 高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病l l英国皇家医学院一位院士的报告:英国皇家医学院一位院士的报告:英国皇家医学院一位院士的报告:英国皇家医学院一位院士的报告:全世界约有全世界约有全世界约有全世界约有5050的高血压病人未诊断出来的高血压病人未诊断出来的高血压病人未诊断出来的高血压病人未诊断出来 确诊的高血压患者中,
2、有确诊的高血压患者中,有确诊的高血压患者中,有确诊的高血压患者中,有半数半数半数半数未接受治疗未接受治疗未接受治疗未接受治疗 接受治疗者中,血压得到有效控制的仅占接受治疗者中,血压得到有效控制的仅占接受治疗者中,血压得到有效控制的仅占接受治疗者中,血压得到有效控制的仅占半数半数半数半数l l我国卫生部门统计资料显示:我国卫生部门统计资料显示:我国卫生部门统计资料显示:我国卫生部门统计资料显示:我国现有高血压病患者已超过我国现有高血压病患者已超过我国现有高血压病患者已超过我国现有高血压病患者已超过亿人亿人亿人亿人 每年新增高血压病患者每年新增高血压病患者每年新增高血压病患者每年新增高血压病患者3
3、00300万人以上万人以上万人以上万人以上 高血压的控制率还不足高血压的控制率还不足高血压的控制率还不足高血压的控制率还不足5 5 2l l1515岁以上人群高血压患病率约为岁以上人群高血压患病率约为岁以上人群高血压患病率约为岁以上人群高血压患病率约为14%14%,比,比,比,比3030年前年前年前年前增加了一倍增加了一倍增加了一倍增加了一倍l l心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势,心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势,心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势,心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势,3030岁左岁左岁左岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜右发生心肌梗死
4、和脑卒中的已屡见不鲜右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜l l19981998年,卫生部为动员全社会都来参与高血压预年,卫生部为动员全社会都来参与高血压预年,卫生部为动员全社会都来参与高血压预年,卫生部为动员全社会都来参与高血压预防和控制工作,普及高血压防治知识,决定将每防和控制工作,普及高血压防治知识,决定将每防和控制工作,普及高血压防治知识,决定将每防和控制工作,普及高血压防治知识,决定将每年的年的年的年的1010月月月月8 8日定为日定为日定为日定为“全国高血压日全国高血压日全国高血压日全国高血压日”。3 病理生理基础病理生理基础 高高高高血血血血压压压压状状状状态态态态心心心心脏脏脏脏的
5、的的的后后后后负负负负荷荷荷荷心心心心肌肌肌肌肥肥肥肥厚厚厚厚与与与与心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭引引引引起起起起小小小小动动动动脉脉脉脉内内内内皮皮皮皮损损损损伤伤伤伤、内内内内膜膜膜膜增增增增厚厚厚厚变变变变窄窄窄窄血压血压血压血压脑、心、肾脑、心、肾脑、心、肾脑、心、肾的损害的损害的损害的损害 高血压是脑卒中和冠心病等的危险因素。高血压是脑卒中和冠心病等的危险因素。高血压是脑卒中和冠心病等的危险因素。高血压是脑卒中和冠心病等的危险因素。1血压高度与并发症发生的相关性血压高度与并发症发生的相关性l l高高高高血血血血压压压压的的的的主主主主要要要要并并并并发发发发症症症症是是是是引引引
6、引起起起起心心心心、脑脑脑脑、肾肾肾肾等等等等主主主主要要要要靶靶靶靶器器器器官损害,是最主要的危害因素官损害,是最主要的危害因素官损害,是最主要的危害因素官损害,是最主要的危害因素l l许许许许多多多多大大大大规规规规模模模模的的的的临临临临床床床床试试试试验验验验显显显显示示示示,使使使使高高高高血血血血压压压压持持持持续续续续地地地地维维维维持持持持于于于于正正正正常常常常血血血血压压压压状状状状态态态态(140/85140/85mmHgmmHg),可可可可降降降降低低低低脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中、心力衰竭和肾功能衰竭的发生率及病死率心力衰竭和肾功能衰竭的发生率及病死率心力衰竭和肾功能衰
7、竭的发生率及病死率心力衰竭和肾功能衰竭的发生率及病死率l l我国高血压患者的主要并发症是我国高血压患者的主要并发症是我国高血压患者的主要并发症是我国高血压患者的主要并发症是脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中5l l收收收收缩缩缩缩压压压压160160mmHgmmHg者者者者,脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中发发发发生生生生率率率率的的的的相相相相对对对对危危危危险险险险性性性性是是是是收收收收缩缩缩缩压压压压160160mmHgmmHg者者者者的的的的 2.262.26倍倍倍倍,使使使使心心心心血血血血管管管管病病病病死率约增加死率约增加死率约增加死率约增加倍倍倍倍,预期预期预期预期寿命寿命寿命寿命约减少约减少
8、约减少约减少1515年年年年l l现现现现有有有有脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者500500余余余余万万万万,每每每每年年年年新新新新发发发发病病病病150150万万万万人人人人,死亡死亡死亡死亡2020万万万万人,其中人,其中人,其中人,其中7676的人有高血压病史的人有高血压病史的人有高血压病史的人有高血压病史l l冠心病患者约有冠心病患者约有冠心病患者约有冠心病患者约有10001000万万万万,6565有高血压病史有高血压病史有高血压病史有高血压病史 血血血血压压压压愈愈愈愈高高高高,发发发发生生生生脑脑脑脑、心心心心、肾肾肾肾的的的的并并并并发发发发症症症症愈愈愈愈多多多多,
9、寿寿寿寿命命命命愈短愈短愈短愈短.6l据西方大量随机化对照的临床试验结果据西方大量随机化对照的临床试验结果 SBPSBP每每每每降降降降低低低低10-14mmHg10-14mmHg和和和和DBPDBP每每每每降降降降低低低低5-6mmHg5-6mmHg,脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中减减减减少少少少40%40%,冠冠冠冠心心心心病病病病减减减减少少少少17%17%,总总总总的的的的主主主主要要要要心心心心血管事件减少血管事件减少血管事件减少血管事件减少33%33%l据我国据我国4项临床试验的综合分析项临床试验的综合分析 SBPSBP每每每每降降降降低低低低9mmHg9mmHg和和和和DBPDBP每每
10、每每降降降降低低低低4mmHg4mmHg,脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中减减减减少少少少36%36%,冠冠冠冠心心心心病病病病减减减减少少少少3%3%,总总总总的的的的主主主主要要要要心心心心血血血血管管管管事事事事件减少件减少件减少件减少34%34%7 高血压中除少数为继发性高血压中除少数为继发性(10%)(10%)外,绝大部分属原发性高血压,由外,绝大部分属原发性高血压,由于发病原因不清,因而于发病原因不清,因而降压药物治降压药物治疗仍属对症治疗疗仍属对症治疗8 血压水平的分类血压水平的分类(WHO/ISHWHO/ISH,19991999)类类类类 别别别别 SBP(mmHg)DBPSBP(mm
11、Hg)DBPSBP(mmHg)DBPSBP(mmHg)DBP(mmHgmmHgmmHgmmHg)理想血压理想血压理想血压理想血压 120 120 120 120 80 80 80 80正常血压正常血压正常血压正常血压 130 130 130 130 85 85 85 85正常高限正常高限正常高限正常高限 130-139130-139130-139130-139 85-89 85-89 85-89 85-89级高血压(轻度)级高血压(轻度)级高血压(轻度)级高血压(轻度)140-159140-159140-159140-159 90-99 90-99 90-99 90-99 亚组:临界高血压亚组
12、:临界高血压亚组:临界高血压亚组:临界高血压 140-149140-149140-149140-149 90-94 90-94 90-94 90-94级高血压(中度)级高血压(中度)级高血压(中度)级高血压(中度)160-179160-179160-179160-179 100-109 100-109 100-109 100-109级高血压(重度)级高血压(重度)级高血压(重度)级高血压(重度)180180180180 110 110 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140140140 90909090 亚组:临界高血压亚组:临界高血压亚组
13、:临界高血压亚组:临界高血压 140-149140-149140-149140-149 909090909l19781978年世界卫生组织(年世界卫生组织(WHOWHO)专家组提出抗高专家组提出抗高血压药物的血压药物的阶梯治疗方案阶梯治疗方案l2020世世纪纪9090年年代代抗抗高高血血压压药药物物治治疗疗方方针针转转为为个个体体化化治治疗疗方方案案(individualized therapy),即即根根据据病病人人的的具具体体情情况况,如如年年龄龄、性性别别、种种族族、血血压压升升高高和和重重要要器器官官损损伤伤的的程程度度及及有有无无其其它它合并症等,选用药物合并症等,选用药物10最终目
14、的:最终目的:l l最大限度地降低总心血管病死率和病残率,逆转最大限度地降低总心血管病死率和病残率,逆转最大限度地降低总心血管病死率和病残率,逆转最大限度地降低总心血管病死率和病残率,逆转或延缓靶器官的损害或延缓靶器官的损害或延缓靶器官的损害或延缓靶器官的损害l l控制其它可改变的心血管危险因素控制其它可改变的心血管危险因素控制其它可改变的心血管危险因素控制其它可改变的心血管危险因素l l保持或提高生活质量保持或提高生活质量保持或提高生活质量保持或提高生活质量治疗目标:治疗目标:治疗目标:治疗目标:l l将血压降至将血压降至将血压降至将血压降至“正常正常正常正常”或或或或“理想理想理想理想”水
15、平水平水平水平l l对于糖尿病、心、脑肾功能不全患者血压应降得对于糖尿病、心、脑肾功能不全患者血压应降得对于糖尿病、心、脑肾功能不全患者血压应降得对于糖尿病、心、脑肾功能不全患者血压应降得更低更低更低更低11一线抗高血压药(美国一线抗高血压药(美国 2005)l l噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药l l -受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药l l钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药l l血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药l l血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药12利尿剂利尿剂
16、利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂常常常常用用用用于于于于原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压,噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类作作作作为为为为基基基基础降压药础降压药础降压药础降压药应用最广应用最广应用最广应用最广 利利利利尿尿尿尿作作作作用用用用强强强强的的的的利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂,并并并并不不不不表表表表明明明明其其其其降降降降压压压压作作作作用用用用更更更更强强强强,例例例例如如如如利利利利尿尿尿尿酸酸酸酸钠钠钠钠利利利利尿尿尿尿作作作作用用用用强强强强于于于于噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类,但但但但降降降降压压压压作作作作用用用用并并并并不不不不更更更更显显显显著著著著,因因因因其其其其降降
17、降降压压压压作作作作用用用用并并并并非非非非单单单单纯纯纯纯利利利利尿尿尿尿的的的的结果结果结果结果 噻嗪类噻嗪类(Thiazides)代表药氢氯噻嗪代表药氢氯噻嗪代表药氢氯噻嗪代表药氢氯噻嗪(DihydrochlorothiazideDihydrochlorothiazide)【机制】机制】机制】机制】1.1.1.1.早早早早期期期期:通通通通过过过过利利利利尿尿尿尿排排排排钠钠钠钠而而而而导导导导致致致致血血血血浆浆浆浆容容容容量量量量及及及及心心心心排排排排血血血血量减少量减少量减少量减少 2.2.2.2.长长长长期期期期:血血血血容容容容量量量量及及及及心心心心排排排排血血血血量量量量
18、恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常而而而而仍仍仍仍有有有有降降降降压压压压作作作作用用用用,可可可可能能能能是是是是通通通通过过过过减减减减少少少少血血血血管管管管壁壁壁壁的的的的水水水水、钠钠钠钠含含含含量量量量,导导导导致致致致血管扩张,减少外周血管阻力血管扩张,减少外周血管阻力血管扩张,减少外周血管阻力血管扩张,减少外周血管阻力 Blood pressure Fluid volume Peripheral Resistance institution initial months of diuretic few weeks and beyound therapyScheme of the
19、hemodynamic changes responsible for the antihypertensive effects of diuretic therapy 15【临床应用与评价】【临床应用与评价】【临床应用与评价】【临床应用与评价】治治治治疗疗疗疗高高高高血血血血压压压压一一一一线线线线药药药药物物物物,主主主主要要要要用用用用于于于于轻轻轻轻中中中中度度度度高高高高血血血血压压压压,尤尤尤尤其其其其是是是是老老老老年年年年高高高高血血血血压压压压或或或或并并并并发发发发心心心心衰衰衰衰者者者者,推推推推荐荐荐荐噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂为为为为大多数患者的
20、基础用药及联合用药的最佳配角大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角u 欧美几个高血压处理原则委员会都建议欧美几个高血压处理原则委员会都建议欧美几个高血压处理原则委员会都建议欧美几个高血压处理原则委员会都建议 无并发症的高血压病人,以利尿剂为首选药物无并发症的高血压病人,以利尿剂为首选药物无并发症的高血压病人,以利尿剂为首选药物无并发症的高血压病人,以利尿剂为首选药物u 据据据据7364736473647364例高血压患者统计:例高血压患者统计:例高血压患者统计:例高血压患者统计:首首首首选选选选:利利利利尿尿尿尿
21、药药药药占占占占38%38%38%38%,ACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂29%29%29%29%,钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂13%13%13%13%,受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药10%10%10%10%,其他,其他,其他,其他10%10%10%10%。16 优优点点:作作用用温温和和(2-4W)、确确切切和和持持久久,能能减减轻轻其其他他降降压压药药的的水水钠钠潴潴留留,不不易易产产生生耐耐受受性性,价价廉廉,长长期期应应用用可可降降低低心心血血管管发发病病率率和和死亡率。死亡率。17 1 1.小小小小剂剂剂剂量量量量氢氢氢氢氯氯氯氯噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪(6.2
22、56.2512.5 12.5 mg/dmg/d)即即即即可可可可取取取取得得得得满满满满意意意意的的的的降降降降压压压压作作作作用用用用,为为为为大大大大多多多多数数数数老老老老年年年年患患患患者者者者的的的的初初初初始始始始剂剂剂剂量量量量,获平稳降压作用获平稳降压作用获平稳降压作用获平稳降压作用 2.2.尽尽尽尽量量量量不不不不用用用用大大大大剂剂剂剂量量量量,如如如如降降降降压压压压不不不不够够够够理理理理想想想想,加加加加用用用用其其其其他他他他抗抗抗抗高高高高血血血血压压压压药药药药,可可可可增增增增强强强强疗疗疗疗效效效效或或或或降降降降低低低低不不不不良良良良反反反反应应应应。长
23、长长长期期期期单独应用,应与保钾剂合用单独应用,应与保钾剂合用单独应用,应与保钾剂合用单独应用,应与保钾剂合用 3.3.与利尿剂联用有效的药物与利尿剂联用有效的药物与利尿剂联用有效的药物与利尿剂联用有效的药物 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEI或或或或ATATRARA18 【不良反应】【不良反应】1.1.1.1.可产生代谢性不良反应可产生代谢性不良反应可产生代谢性不良反应可产生代谢性不良反应 电解质电解质电解质电解质:如低血:如低血:如低血:如低血氯氯氯氯性碱中毒、低血性碱中毒、低血性碱中毒、低血性碱中毒、低血钾钾钾钾、
24、低血、低血、低血、低血镁镁镁镁、低、低、低、低血血血血钠钠钠钠及高血及高血及高血及高血钙钙钙钙、高尿酸血症、高尿酸血症、高尿酸血症、高尿酸血症 糖耐量糖耐量糖耐量糖耐量:急剧降低:急剧降低:急剧降低:急剧降低 血酯血酯血酯血酯:TCTCTCTC、TGTGTGTG增高及增高及增高及增高及HDLHDLHDLHDL降低降低降低降低 25252525mg/dmg/dmg/dmg/d,对糖耐量与血脂代谢影响较小对糖耐量与血脂代谢影响较小对糖耐量与血脂代谢影响较小对糖耐量与血脂代谢影响较小19 2.2.2.2.肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用,以免肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用,以免肝病和正在接受洋
25、地黄治疗的患者慎用,以免肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用,以免发生低血钾发生低血钾发生低血钾发生低血钾 3.3.3.3.糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用 4.4.4.4.严重肾功衰严重肾功衰严重肾功衰严重肾功衰(肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率 60-8060-80mg/mg/日日日日,口口口口服服服服)的的的的硝硝硝硝苯苯苯苯地地地地平平平平增增增增加加加加不不不不良良良良反反反反应应应应或或或或不不不不利利利利于于于于高高高高血血血血压压压压的治疗(增加死亡率)。的治疗(增加死
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