第讲-甲亢.ppt
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1、第讲第讲-甲亢甲亢课时目标课时目标n n1、了解疾病的病因、发病机制、临床特点。n n2、熟悉治疗要点。概述概述n甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是由多种原因导致甲状腺激素(TH)分泌过多所引起的临床综合征。引起甲亢的病因复杂,临床以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病,简称GD)多见,多伴甲亢。n 【病因与发病机制】【病因与发病机制】本病病因尚未完全阐明。一般认为,本病以遗传本病病因尚未完全阐明。一般认为,本病以遗传易感为背景,在感染、精神创伤等因素作用下,诱发易感为背景,在感染、精神创伤等因素作用下,诱发体内的自身免疫功能紊乱。体内的自身免疫功能紊乱。GDGD是自身免疫性甲状腺是自身免疫性甲状腺
2、疾病的一种特殊类型,与其他自身免疫性甲状腺疾病,疾病的一种特殊类型,与其他自身免疫性甲状腺疾病,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性黏液性水肿等有如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性黏液性水肿等有较密切联系。本病可同时伴有其他自身免疫性疾病较密切联系。本病可同时伴有其他自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、重症肌无力、如类风湿性关节炎、重症肌无力、SLESLE、ITPITP、恶性贫、恶性贫血、萎缩性胃炎等。未经治疗的血、萎缩性胃炎等。未经治疗的GDGD患者甲状腺兴奋患者甲状腺兴奋性自身抗体性自身抗体(TsAb)(TsAb)阳性检出率可达阳性检出率可达80%80%100100,TSAbTSAb与促甲状腺激素受
3、体结合后可产生与促甲状腺激素一与促甲状腺激素受体结合后可产生与促甲状腺激素一样的生物效应,促使样的生物效应,促使T3T3、T4T4合成和分泌增加导致合成和分泌增加导致GDGD。n n n n机体抑制性T淋巴细胞(Ts)的免疫监护和调节功能遗传缺陷,当遭受精神刺激,感染等应激情况下,体内免疫稳定性遭到破坏,“禁珠”细胞失去控制,从而引起甲状腺内B淋巴细胞增生,在辅助T淋巴细胞(Th)的辅助下分泌大量自身抗体而致病。甲状腺的特异性抗体即TSH受体(TRAb)包括甲状腺抗体(TSAB),又称甲状腺刺激免疫抗体(TSI),n n另一类为甲状腺刺激阻断型抗体,又称TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)。不
4、同浓度的TSAb和TBII及其相互作用,导致自身免疫性甲状腺疾病的多种生理变化。【临床表现】【临床表现】本病多见于女性,各年龄组均可发病,以2040岁最为多见。一般起病缓慢,精神刺激常为重要诱因,临床表现轻重不一,典型表现有高代谢症候群、甲状腺肿和眼征,但三者出现先后与程度常不平行。n n 1T3、T4分泌过多症候群n n (1)高代谢表现:常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤红润、温暖潮湿、多食易饥等,体重明显下降,可有低热。n n n n(2)消化系统:食欲亢进、多食易饥、消瘦。少数患者可有食欲减退、畏食、恶心,多见于老年人。排便次数增多或慢性腹泻,常含较多不消化食物。重者可有肝脏大和肝功能损害。
5、n n n n(3)心血管系统:轻者出现心悸、胸闷、气促,重者可出现各种甲亢性心脏病:n na心动过速,窦性,90-120次,休息与睡眠仍快,n nb心律失常,早搏多见,多为房性,也可见阵发性与持久性新房颤,或有扑动。偶见房室传导阻滞。n nC心音和杂音:心音增强,心尖区第一心音亢进,常有I级收缩期杂音,n nd心脏肥大,扩大,甚至发生心力衰竭。n ne血压:收缩压升高,舒张压降低,脉压增大,有时出现周围血管征。n n(4)神经系统:紧张忧虑、焦躁易怒、失眠、易激惹、言语增多、好动、注意力不集中、记忆力减退,有时出现幻觉、狂躁,偶有精神抑郁、少语、表情淡漠。可有舌、手细震颤,腱反射亢进。n n
6、 n n(5)运动系统:部分患者可以出现甲亢性肌病、肌无力,亦可发生低钾性周期性瘫痪。本病尚可致骨质疏松及增生性骨膜下骨炎。发生指端粗厚。n n(6)生殖系统:女性患者可出现月经紊乱,经量减少或闭经;男性可有阳痿。可出现贫血,紫癜,外周白细胞及血小板降低。n n2甲状腺肿 一般甲状腺两叶呈对称性、弥漫性肿大,程度不一,肿大甲状腺随吞咽动作上下移动,质软,无压痛。腺体上可扪及震颤,常可听到收缩期吹风样血管杂音,为诊断本病的重要体征。n n3眼征 突眼为本病的特异性表现之一,可分为单纯性突眼和浸润性突眼两类。n n n n(1)单纯性突眼:眼球前突一般在18mm以内,眼裂增宽,瞬目减少;视近物时眼
7、球辐辏不良;眼向下看时,上眼睑不能随眼球下垂;向上看时前额皮肤不能皱起。主要与眼外肌和提上睑肌张力增高有关,经治疗后可恢复。(2)浸润性突眼浸润性突眼n n:又称恶性突眼,较少见。眼球明显突出,有时可达30cm,眼睑肿胀增厚,除上述症状外,还有眼内异物感、眼球胀痛、畏光、流泪、视力减退等;由于高度突出、眼睑闭合不全,角膜外露可形成溃疡或全眼球炎,严重者可致失明。4特殊临床表现特殊临床表现 (1)淡漠型甲亢:多见于老年人,起病隐袭,表现为神志淡漠、反应迟钝、嗜睡、乏力、消瘦,皮肤干燥。多有食欲减退、腹泻,有时仅有原因不明的心律失常,以心房颤动多见,老年患者可合并心绞痛、心肌梗死、心力衰竭。一般无
8、突眼,甲状腺肿大不明显,患者往往诊治不及时,易发生甲状腺危象。n n n n(2)甲状腺危象:多见于老年人,属甲亢恶化的严重表现,早期表现为原有甲亢症状加重,继而出现高热、心率显著增快(140次分)。患者焦虑不安、呼吸急促、大汗、恶心、呕吐、腹泻,甚至虚脱、休克、谵妄或昏迷。严重时出现急性心力衰竭。n n 【实验室与特殊检查】【实验室与特殊检查】n n1血清甲状腺激素测定T3、T4均高于正常。n n2甲状腺摄131I率测定高于正常,且高峰前移。n n3促甲状腺激素(TSH)甲亢患者TSH降低。n n4其他超声、CT、MRI检查亦有助于甲亢的诊断,可根据情况选用。n n 【治疗与预防要点】【治疗
9、与预防要点】1一般治疗注意休息,调整饮食,补充足够糖、蛋白质和维生素。情绪紧张、失眠较重者,可给予适当镇静剂治疗。2.抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗n n常用药物有硫脲类和眯唑类两类,均通过抑制碘化物形成活性碘,从而抑制甲状腺激素合成:n n硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU),n n咪唑类有甲巯咪唑(MM、他巴唑)和卡比马唑(CMZ甲亢平)。n n (1)适应证病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者;年龄在20岁以下,或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者;术前准备;甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者;作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。n n n n(2)
10、剂量与疗程 长程治疗分初治期、减量期及维持期,按病情轻重决定剂量。(1)初治期:MTU或PTU300450mgd,或MM,或CMZ3040mgd,分23次口服。至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量。减量期:约每24周减量一次,MTU或PTU每次减50100mg,MM或CMZ每次减510mg,待症状完全消除,体征明显好转后再减至最小维持量。维持期:MTU,或PTU50100mgd,MM或CMZ510mgd,如此维持1.52年。必要时还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应,一般不宜中断,并定期随访疗效。n n(3)副作用主要有粒细胞减少,甚至粒细胞缺乏,前者多发生在用药后23个月内,也可
11、见于任何时期。如外周血白细胞低于3109/L,或中性粒细胞低于15109/L,应考虑停药,试用促进白细胞增生药如维生素B4、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸等,必要时给予泼尼松30mgd口服。此外,药疹较常见,可用抗组胺药控制,不必每药。如皮疹加重,应立即停药,以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病等应立即停药。n n(4)复发与停药 复发系指甲亢完全缓解,停药半年后又有反复者,主要发生于停药后的第1年,3年后则明显减少。患者经治疗后,临床症状全部消失,甲状腺肿变小,血管杂音消失,所需的药物维持量小(如PTU2550mgd),抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性,血T3、T4、
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