内分泌代谢功能的监测.ppt
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1、内分泌代谢功能的监测 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望内分泌系统是人体内重要调节系统,使人内分泌系统是人体内重要调节系统,使人体在复杂多变的生活环境中维持物质代谢体在复杂多变的生活环境中维持物质代谢和体内环境的动态平衡和体内环境的动态平衡创伤、感染、手术和麻醉使内分泌系统失创伤、感染、手术和麻醉使内分泌系统失调,尤以原有内分泌疾病者影响更大调,尤以原有内分泌疾病者影响更大内分泌功能检查目的了解手术麻醉前病人内分泌功能状态有无了解手术麻醉前病人内分泌功
2、能状态有无异常并确定其性质及其严重程度异常并确定其性质及其严重程度估计外科手术病人的估计外科手术病人的手术麻醉耐受性和安手术麻醉耐受性和安全性全性,以便作好麻醉前准备工作,以便作好麻醉前准备工作检查的内容病史病史:家族史、遗传史、个人病史和手术史:家族史、遗传史、个人病史和手术史临床体征和症状临床体征和症状:如年龄、身材、发育状况、体:如年龄、身材、发育状况、体重与肥胖程度、神经与精神状态、智力与体力、重与肥胖程度、神经与精神状态、智力与体力、性征、毛发、骨骼、皮肤色素沉着等性征、毛发、骨骼、皮肤色素沉着等体格检查体格检查:包括中枢神经、循环、呼吸、消化、:包括中枢神经、循环、呼吸、消化、血液
3、、泌尿、生殖等系统血液、泌尿、生殖等系统辅助检查辅助检查:X线、线、CT、血管造影、超声、心电、血管造影、超声、心电、脑电、肌电等脑电、肌电等实验室检查实验室检查:包括血、尿、便、脑脊液、肝肾功:包括血、尿、便、脑脊液、肝肾功能等检查,以及内分泌功能的特殊检查能等检查,以及内分泌功能的特殊检查激素及其代谢产物的测定方法血与尿中激素定性与定量测定,测定方法有:血与尿中激素定性与定量测定,测定方法有:生生物物学学测测定定法法:利利用用活活动动物物或或离离体体组组织织器器官官进进行行激激素素对对生生物物活活性性效效应应的的测测定定。这这种种方方法法对对激激素素的的化化学学结结构构不不一一定定能能明明
4、确确鉴鉴别别,所所测测定的可能是激素的混合物。定的可能是激素的混合物。化化学学测测定定法法:将将血血或或尿尿液液中中的的激激素素抽抽取取提提纯纯,通通过过比比色色法法层层析析法进行法进行同位素测定法同位素测定法:放射免疫法放射免疫法:灵敏度高,特异性强,临床较多应用灵敏度高,特异性强,临床较多应用内分泌功能状态的检查测定激素的测定激素的合成和释放合成和释放测测定定激激素素在在体体内内的的动动态态变变化化,包包括括兴兴奋奋和和抑抑制制试试验验血血尿尿生生化化检检查查,测测定定糖糖及及糖糖耐耐量量试试验验,以以及及蛋蛋白白、血脂、电解质、酮体、基础代谢等血脂、电解质、酮体、基础代谢等药药理理试试验
5、验:利利用用某某些些药药物物对对内内分分泌泌腺腺的的兴兴奋奋或或抑抑制制作用,测定内分泌功能的变化作用,测定内分泌功能的变化形形态态学学检检查查:包包括括内内分分泌泌腺腺的的形形态态观观察察和和组组织织、细胞学的检查细胞学的检查标本主要采自血液和尿液标本主要采自血液和尿液血中激素的测定血中激素的测定优点:优点:一般只需一般只需少量少量血,对病人、医师及实验室均血,对病人、医师及实验室均方便方便能较能较迅速迅速地测出结果地测出结果血中激素血中激素水平受肝肾影响小水平受肝肾影响小缺点缺点激素呈激素呈时间性时间性节律波动,只能反映当时水平节律波动,只能反映当时水平激素因受某些活性物质影响而发生变化激
6、素因受某些活性物质影响而发生变化某些激素某些激素稳定性差稳定性差,故血标本放置时间不宜太长,故血标本放置时间不宜太长传染性传染性的血标本,影响工作人员健康的血标本,影响工作人员健康尿中激素的测定尿中激素的测定优点:优点:尿尿液液测测定定一一般般为为24小小时时激激素素的的总总和和;有有些些激激素素在在几几小小时时或或几几分分钟钟内内暂暂时时的的变变动动在在血血中中测测不不出出来,而在尿中可以反映出来来,而在尿中可以反映出来尿测定方法比较简便易行尿测定方法比较简便易行缺点:缺点:主主要要需需收收集集24小小时时尿尿,病病人人不不方方便便,有有时时不不够够准确,在手术麻醉期间准确,在手术麻醉期间不
7、能快速及时获得结果不能快速及时获得结果第一节第一节 概概 述述一、下丘脑垂体功能监测一、下丘脑垂体功能监测 (一)禁水合并垂体后叶素试验(一)禁水合并垂体后叶素试验 抗利尿激素(抗利尿激素(ADH):下丘脑分泌,调节):下丘脑分泌,调节血容量和渗透压血容量和渗透压监测尿量、尿比重和渗透压监测尿量、尿比重和渗透压 正常人和精神性多饮者;正常人和精神性多饮者;垂体性与肾性尿垂体性与肾性尿崩症患者崩症患者(两者均于禁水后尿量无明显减少,尿渗透两者均于禁水后尿量无明显减少,尿渗透压亦无明显升高。注射垂体后叶素后,垂体性尿崩症患者压亦无明显升高。注射垂体后叶素后,垂体性尿崩症患者尿渗透压升高,肾性尿崩症
8、患者则无反应尿渗透压升高,肾性尿崩症患者则无反应)(二二)高渗盐水试验(高渗盐水试验(垂体性尿崩症患者,由于缺垂体性尿崩症患者,由于缺乏乏ADH,尿量不减少)尿量不减少)(三)促甲状腺素释放激素(三)促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验)兴奋试验:TRH是下丘脑分泌,促进垂体前叶合成和释放促甲状腺激素是下丘脑分泌,促进垂体前叶合成和释放促甲状腺激素(TSH),后者促进甲状腺分泌后者促进甲状腺分泌T3、T4。反应垂体功能,原发或反应垂体功能,原发或继发性甲状腺功能减退症反应不同继发性甲状腺功能减退症反应不同(四)血浆(四)血浆ACTH浓度测定浓度测定:ACTH升高升高 见于:见于:原发性肾上腺皮
9、质功能减退症;原发性肾上腺皮质功能减退症;先先天性肾上腺皮质增生;天性肾上腺皮质增生;异位异位ACTH分泌综合征;分泌综合征;下丘脑下丘脑垂体功能紊乱;垂体功能紊乱;家族性爱迪生病;家族性爱迪生病;严重应激反应,如严重应激反应,如创伤、大手术、低血糖、休克等。创伤、大手术、低血糖、休克等。麻醉药物:氟烷、经丁麻醉药物:氟烷、经丁酸钠、氯胺酮酸钠、氯胺酮ACTH降低降低 见于:见于:垂体前叶功能减退症:各种原因引起垂体前叶功能减退症:各种原因引起的垂体前叶功能减退或丧失,如垂体瘤、鞍旁肿瘤、席汉氏的垂体前叶功能减退或丧失,如垂体瘤、鞍旁肿瘤、席汉氏病、垂体手术后;病、垂体手术后;原发性肾上腺皮质
10、功能亢进症:由肾上原发性肾上腺皮质功能亢进症:由肾上腺肿瘤本身所致,如库欣综合征;腺肿瘤本身所致,如库欣综合征;医源性医源性ACTH减少症:减少症:长期大剂量使用糖皮质激素长期大剂量使用糖皮质激素二、下丘脑垂体肾上腺皮质功能监测二、下丘脑垂体肾上腺皮质功能监测(一一)ACTH兴奋试验兴奋试验:ACTH垂体前叶分泌垂体前叶分泌 ACTH可可促进肾上腺皮质促进肾上腺皮质分泌皮质醇,应分泌皮质醇,应用一定量的外源性用一定量的外源性ACTH后,观察后,观察血浆皮质血浆皮质醇醇(17-OHCS)的变化,以了解的变化,以了解肾上腺皮质肾上腺皮质功能状态功能状态,并,并鉴别肾上腺皮质功能减退症鉴别肾上腺皮质
11、功能减退症的性质的性质临床意义原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症:17-OHCS排泄不变,排泄不变,血浆总皮质醇或尿游离皮质醇血浆总皮质醇或尿游离皮质醇无明显增加无明显增加或仅有轻微上升,或仅有轻微上升,嗜酸性粒细胞计数无明显下降嗜酸性粒细胞计数无明显下降继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退症继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退症:17-OHCS降低,嗜酸性粒细胞计数高于正常,兴奋后反应情降低,嗜酸性粒细胞计数高于正常,兴奋后反应情况可视病情轻重而不同,病情轻者反应正常,病情重者无况可视病情轻重而不同,病情轻者反应正常,病情重者无反应,病情处于两者之间者反应延迟反应,病情处于两者
12、之间者反应延迟皮质醇增多症病因不同反应各异皮质醇增多症病因不同反应各异:双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生者反应明显高于正常人,腺瘤、癌肿和异位者反应明显高于正常人,腺瘤、癌肿和异位ACTH分泌综分泌综合征多数无反应合征多数无反应(二)小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验DXM强力强力抑制下丘脑抑制下丘脑分泌促肾上腺皮质激分泌促肾上腺皮质激素释放激素素释放激素(CRH)和和垂体垂体产生产生ACTH。正正常情况下常情况下,应用,应用DXM后,抑制了后,抑制了CRH和和ACTH,血中皮质醇和尿中的,血中皮质醇和尿中的17-OHCS含含量量下降下降,而,而皮质醇增多症皮质醇增多症患者上述指标则患者
13、上述指标则无明显下降无明显下降正常人或单纯性肥胖者,正常人或单纯性肥胖者,17-OHCS或血皮或血皮质醇均比对照值下降质醇均比对照值下降50以上以上皮质醇增多症患者皮质醇增多症患者,血皮质醇仍在,血皮质醇仍在110nmol/L以上或比对照值下降不足以上或比对照值下降不足50甲亢患者抑制率不如正常人显著甲亢患者抑制率不如正常人显著(三三)大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验同小剂量地塞米松抑制试验,主要用于进同小剂量地塞米松抑制试验,主要用于进一步鉴别肾上腺功能亢进的性质一步鉴别肾上腺功能亢进的性质若抑制率若抑制率50,提示双侧肾上腺皮质增生;,提示双侧肾上腺皮质增生;若抑制率若抑制率5
14、0,提示有肾上腺皮质肿瘤的,提示有肾上腺皮质肿瘤的可能;异位可能;异位ACTH分泌综合征所致的库欣分泌综合征所致的库欣病亦不被抑制病亦不被抑制(四)皮质素水试验(四)皮质素水试验(肾上腺皮质功能减退及垂体前叶功能减退者)(五)甲毗酮试验(五)甲毗酮试验(反映反映丘脑-垂体-肾上腺系统功能的完整性)(四)血浆皮质醇测定皮质醇皮质醇(cortisol)由肾上腺皮质分泌,在由肾上腺皮质分泌,在血中与糖皮质激素结合球蛋白结合,少量血中与糖皮质激素结合球蛋白结合,少量与白蛋白结合。皮质醇分泌有明显的昼夜与白蛋白结合。皮质醇分泌有明显的昼夜节律变化,节律变化,8AM左右分泌最高,以后逐渐左右分泌最高,以后
15、逐渐下降,午夜零点最低下降,午夜零点最低皮质醇升高皮质醇升高:皮质醇增多症皮质醇增多症高皮质类固醇结合球蛋白高皮质类固醇结合球蛋白(CBG)血症血症肾上腺癌肾上腺癌垂体垂体ACTH瘤和异位瘤和异位ACTH综合征综合征应激反应应激反应其他:肝硬化、前列腺癌、妊娠等其他:肝硬化、前列腺癌、妊娠等皮质醇降低皮质醇降低:原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症家族性家族性CBG缺陷症缺陷症药物:如苯妥英钠、水杨酸钠、中枢性降压药其他:药物:如苯妥英钠、水杨酸钠、中枢性降压药其他:严重肝脏疾病、肾病综合征、低蛋白血症等严重肝脏疾病、肾病综合征、低蛋白血症等三、肾上腺髓质功能监
16、测三、肾上腺髓质功能监测(一)冷加压试验:鉴别原发性高血压与(一)冷加压试验:鉴别原发性高血压与嗜铬细胞瘤所致高血压嗜铬细胞瘤所致高血压(二)胰高血糖素激发试验:刺激嗜铬细(二)胰高血糖素激发试验:刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺胞瘤释放儿茶酚胺 致血压升高(三)儿茶酚胺测定脑部和交感神经元分泌脑部和交感神经元分泌NA,而肾上腺髓质,而肾上腺髓质分泌肾上腺素。测定分泌肾上腺素。测定NA和肾上腺素的含量,和肾上腺素的含量,对对判断交感神经功能状态判断交感神经功能状态的特征有重要意的特征有重要意义,尿中义,尿中CA排量变化可排量变化可反应肾上腺髓质分反应肾上腺髓质分泌功能泌功能血及尿中血及尿中CA含量增
17、高见于应激反应、嗜铬含量增高见于应激反应、嗜铬细胞瘤和高血压。细胞瘤和高血压。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病人,血浆病人,血浆肾上腺素常高于肾上腺素常高于546pmol/L(四)尿(四)尿3-甲氧基甲氧基-4羟基苦杏仁酸羟基苦杏仁酸(VMA)VMA是是NA的代谢产物,尿中的代谢产物,尿中VMA改变改变可推测血中可推测血中NA及肾上腺素的变化,协助及肾上腺素的变化,协助判断交感神经功能的状态判断交感神经功能的状态正常值为正常值为5.045.4mol/24h尿尿嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病人显著超过此值,常在病人显著超过此值,常在50.51262.5 mol/24h尿尿原发性高血压原发性高血压患者排量与正常人相
18、似,患者排量与正常人相似,应激情况下可以增高应激情况下可以增高四、甲状腺功能监测四、甲状腺功能监测 (一一)血清总血清总T4(TT4)测定:放射免测定:放射免疫法,正常值约为疫法,正常值约为60180nmol/LTT4升高的常见疾病升高的常见疾病甲亢,较正常甲亢,较正常升高升高23倍倍甲状腺以外的疾病:如全身感染、心肌梗甲状腺以外的疾病:如全身感染、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、支气管哮喘、死、心律失常、充血性心衰、支气管哮喘、肝脏疾病、肾功能衰竭、脑血管意外等肝脏疾病、肾功能衰竭、脑血管意外等药物:如胺碘酮、造影剂、药物:如胺碘酮、造影剂、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、雌激素等雌激素等TT4降
19、低常见疾病降低常见疾病甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症缺碘性甲状腺肿缺碘性甲状腺肿甲亢治疗过程中甲亢治疗过程中重危病人:危重病人重危病人:危重病人TT4降低越降低越明显,死亡率越高明显,死亡率越高(二二)血清总血清总T3(TT3)放射免疫测定放射免疫测定放射免疫法,正常值:放射免疫法,正常值:12-3.4nmol/L,平均为,平均为2.15nmol/LTT3升高升高:甲亢,最为敏感甲亢,最为敏感TT3降降低低:甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症;慢慢性性肾衰;肝硬化;心肌梗死;糖尿病肾衰;肝硬化;心肌梗死;糖尿病其其他他:肺肺炎炎、支支气气管管、肺肺梗梗死死、严严重重应应激、饥饿、应用糖皮质激素
20、等激、饥饿、应用糖皮质激素等四、胰腺功能监测四、胰腺功能监测(一一)口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验胰岛胰岛细胞主要受血糖浓度的调节,临床上细胞主要受血糖浓度的调节,临床上利用利用高血糖刺激、低血糖抑制高血糖刺激、低血糖抑制的原理,口的原理,口服一定量葡萄糖后,通过观察不同时相的服一定量葡萄糖后,通过观察不同时相的血糖水平及其上升和下降的速度,以了解血糖水平及其上升和下降的速度,以了解机体对葡萄糖的利用和耐受情况机体对葡萄糖的利用和耐受情况方方 法法试验前试验前3天保证足够的碳水化合物摄天保证足够的碳水化合物摄入量,试验前入量,试验前1天晚餐后禁食天晚餐后禁食溶解葡萄糖溶解葡萄糖75g于于
21、250ml水中水中(儿童按儿童按1.75g/kg计,每计,每g溶于溶于2.5ml水中水中),一次服下;一次服下;服葡萄糖前及服后服葡萄糖前及服后1小小时、时、2小时、小时、3小时分别取血测定血糖,小时分别取血测定血糖,并同时作尿糖定性并同时作尿糖定性临床意义临床意义正常值:空腹血糖低于正常值:空腹血糖低于6.67mmol/L,服,服葡萄糖后葡萄糖后1小时小于小时小于9.52mmol/L,2小时小时内恢复正常内恢复正常(7.28mmol/L以下以下),3小时可小时可降至正常以下,尿糖为阴性降至正常以下,尿糖为阴性糖耐量降低:空腹血糖小于糖耐量降低:空腹血糖小于7.84mm01/L,1小时后血糖高
22、峰超过小时后血糖高峰超过10mmol/L,2小时后血糖仍在小时后血糖仍在7.28mmol/L以上以上糖尿病患者:糖尿病患者:空腹血糖高于空腹血糖高于7.84mmol/L或更高,同时尿糖呈阳性或更高,同时尿糖呈阳性(二二)静脉葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量试验试验前准备同口服葡萄糖耐量试验试验前准备同口服葡萄糖耐量试验静脉注射静脉注射50葡萄糖葡萄糖(0.5g/kg),在,在3-5分钟内注完,若系静脉滴入,时间不超分钟内注完,若系静脉滴入,时间不超过过30分钟分钟于静注或静滴葡萄糖前和注射之后的于静注或静滴葡萄糖前和注射之后的1/2、1、2、3小时分别取血测血糖,并同时做小时分别取血测血糖,并同时
23、做尿糖定性尿糖定性正常人:血糖高峰出现在注射完毕时,正常人:血糖高峰出现在注射完毕时,1/2小时血糖在小时血糖在11.1013.88mmol/L之间,之间,2小时内降到正常范围小时内降到正常范围若若2小时血糖仍大于小时血糖仍大于7.77mmol/L者为异常者为异常(三)葡萄糖-胰岛素释放试验口服葡萄糖可兴奋胰岛口服葡萄糖可兴奋胰岛细胞分泌胰岛素,细胞分泌胰岛素,反映反映B细胞功能状态细胞功能状态在检测空腹及服糖后在检测空腹及服糖后1/2、1、2、3小时血小时血糖的同时测血浆胰岛素含量糖的同时测血浆胰岛素含量正常人空腹血浆胰岛素为正常人空腹血浆胰岛素为525mU/L,服糖,服糖后迅速升高,在半小
24、时至后迅速升高,在半小时至1小时内可增高小时内可增高710倍,倍,3小时基本降至空腹水平小时基本降至空腹水平型糖尿病型糖尿病患者空腹胰岛素低于正常或不患者空腹胰岛素低于正常或不能测得,服糖后无释放高峰能测得,服糖后无释放高峰型糖尿病型糖尿病患者空腹胰岛素水平可降低、患者空腹胰岛素水平可降低、正常或稍高,服糖后胰岛素释放高峰延迟,正常或稍高,服糖后胰岛素释放高峰延迟,多出现在多出现在23小时小时第二节第二节 内分泌功能检查的临床应用内分泌功能检查的临床应用 一、临床应用范围一、临床应用范围 内内分分泌泌功功能能障障碍碍和和疾疾病病的的诊诊断断,包包括括内内分分泌泌腺腺手手术术病病人人及及合合并并
25、内内分分泌泌疾疾病病或或功功能能障障碍碍的的其其他他外外科科手术麻醉病人手术麻醉病人了了解解创创伤伤、感感染染、手手术术麻麻醉醉等等应应激激情情况况下下内内分分泌泌功功能能变变化化及及其其严严重重程程度度,作作好好围围术术期期监监测测处处理理或或治疗,防止各种内分泌功能障碍或危象治疗,防止各种内分泌功能障碍或危象系系统统地地观观察察研研究究各各种种麻麻醉醉方方法法、药药物物对对正正常常内内分分泌泌功功能能影影响响,以以及及内内分分泌泌疾疾病病手手术术麻麻醉醉时时内内分分泌泌功能的病理生理变化功能的病理生理变化二、正确估价检查结果二、正确估价检查结果内分泌功能的检查结果,只是诊断内分泌疾病或内分
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