包头药品经营许可证申请表.doc
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1、流水号: 受理时间:药品经营许可证申请表企业名称: 包头市东河区葆济大药房 申 请 人: 李靖 所属行政区: 东河区 联系电话: 申请日期: 年 月 日包头市食品药品监督管理局制承 诺本企业承诺:1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责;2、本企业将严格依照中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国药品管理法及实施条例、药品经营许可证管理办法、药品经营质量管理规范等法律、法规和规章行事;3、若有违反,承担一切法律责任。 企业法定代表人(负责人)(签名):李靖 日期: 年 月 日填 表 说 明一、本表一式两份,申请封面和13页由申请人填写。二、表格中有小方格“”的,在选择经营类别
2、、经营范围处打“”。三、申请表中所提及的“面积”,均指实际使用面积。四、申请表封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。五、申请人是企业法人单位的,在申请表封面须加盖单位公章。六、申请人提交的文件、证件应当整洁,不得涂改。药品零售企业人员情况 贴 照 片 贴 照 片 贴 照 片 贴 照 片企业负责人质量负责人西药处方审核员中药处方审核员姓 名李靖姓 名李靖姓 名李靖姓 名赵秀云学历/职称大专/驻店药师学历/职称大专/驻店药师学历/职称大专/驻店药师学历/职称/中药师药品零售企业的基本情况企业名称包头市东河区葆济大药房注册地址包头市东河区康复路小学东家诚小区B16栋106仓库地址经济性质个体
3、投资总额 3万元隶属单位法定代表人职 称学 历企业负责人李靖职 称驻店药师学 历大专质量负责人李靖职 称驻店药师学 历大专经营类别处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经营范围 中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品营业场所面积营业用面积 48.59 平方米; 仓库面积 平方米。设施设备目录序 号名 称数 量序 号名 称数 量1柜台8节2温、湿度计1个3粘鼠板2个4灭蝇灯1个5灭火器2个6冷藏柜1个从业人员情况总数: 3 人,其中药学技术人员 2 人,执业药师 人。序 号姓 名学 历专 业技术职称专业职务或岗位1李靖大专药学驻店药师药店负责人李靖大专药学驻店药师专职质量负责人
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