《卫生计生机构组织分类代码证》申报表.docx
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1、卫生计生机构(组织)分类代码证申报表申领单位(盖章):申领人(签字):申领日期:年月日此页由申领单位填写:1.1 组织机构代码 -机构名称(全称):2.0机构属性代码:2.1 登记注册类型代码口11国有全资16股份有限公司11国有全资16股份有限公司12集体全资17私有22内地和港澳台合作31中外合资13股份合作14联营19其他内资21内地和港澳台合资32中外合作90其他2.2 卫生计生机构(组织)类别代码口口机构分类管理代码口1非营利性医疗机构 2营利性医疗机构9其他卫生计生机构3.0通讯联系:3.13.23.33.43.5 单位网站域名:4.1 单位开业/成立时间:年法定代表人(单位负责人
2、):4.2 注册资金(万元):5.1登记批准机构: 5.2批准文号或注册号:6.0设置/主办单位口1政府2企业3事业单位 4社会团体5其他社会组织 6个人7.0政府办卫生计生机构隶属关系 口2省、自治区、直辖市属4县级市、省辖市区属7镇属8乡属2省、自治区、直辖市属4县级市、省辖市区属7镇属8乡属1中央属3省辖市(地区、州、直辖市区)属5县(旗)属6街道属8.0下设直属分站(院、所)个数口口8.1 其中:社区卫生服务站个数口此页由发证机关填写:1卫生计生机构分类代码:- 2办证日期: 口年月日3作废日期:口匚I年月日3经办人(签字):4录入人(签字):申领单位代码变更记录序号变更内容旧代码新代
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