浅谈ACS的强化降脂.ppt
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1、浅谈浅谈ACSACS的强化降脂的强化降脂 上海长征医院上海长征医院 吴吴 宗宗 贵贵强化降脂的起源强化降脂的起源强化降脂观念的指出和拓展(五个循证研究)强化降脂观念的指出和拓展(五个循证研究)ACSACS研究解析研究解析 剂量、剂量、LDL-CLDL-C降幅、达标和终点事件降幅、达标和终点事件强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤内容提要内容提要强化降脂治疗称谓强化降脂治疗称谓在在ATP指南和指南和ACS循证医学研究中的出现循证医学研究中的出现时间时间指南指南/临床研究临床研究称谓称谓1993年年6月月ATP IIintensive interventio
2、n efforts,more aggressive intervention,aggressive cholesterol lowering2001年年4月月MIRACLaggressive cholesterol lowering 2001年年5月月 ATP IIIintensive cholesterol-lowering therapy,the intensive management of LDL cholesterol,intensive therapy,more intensive LDL-lowering treatment,intensive intervention 2004
3、年年4月月 PROVE-IT intensive lipid lowering,intensive therapy,more intensive LDL cholesterol lowering 2004年年7月月 ATP III(2004)more intensive LDL-C lowering therapy,less intensive therapy,intensive lowering of LDL-C,intensive LDL-C lowering,intensive lipid-lowering therapy 2004年年9月月 A-Z intensive treatmen
4、t,agreesive statin treatment,agreesive LDL-cholesterol lowering 强化降脂的起源(强化降脂的起源(ATPATP指南)指南)最早在最早在19931993年年ATP IIATP II指南中指南中当时在美国市场已上市主要他汀药物当时在美国市场已上市主要他汀药物洛伐他汀(洛伐他汀(LovastatinLovastatin)普伐他汀(普伐他汀(PravastatinPravastatin)辛伐他汀(辛伐他汀(SimvastatinSimvastatin)阿托伐他汀于阿托伐他汀于19971997年在美国上市年在美国上市指南二次指南二次提出提出和
5、深化强化降脂理念(一)和深化强化降脂理念(一)ATP II ATP II(19931993)2 2个危险因素患者个危险因素患者LDL-CLDL-C靶标靶标130 130 mg/dLmg/dL已患冠心病患者已患冠心病患者LDL-CLDL-C靶标需靶标需强化治疗强化治疗达到达到100 mg/dL100 mg/dL ATP IATP I(19881988)2 2个危险因素患者个危险因素患者 已患冠心病已患冠心病LDL-CLDL-C靶标靶标130 mg/dL130 mg/dL 指南二次提出和指南二次提出和深化深化强化降脂理念(二)强化降脂理念(二)ATP IIIATP III(20042004)冠心病
6、或等危症冠心病或等危症 100 mg/dL100 mg/dL22个危险因素个危险因素 130 mg/dL130 mg/dL或或100 mg/dL(Optional)*100 mg/dL(Optional)*极高危极高危100 mg/dL100 mg/dL或或 70 mg/dL(Optional)*70 mg/dL(Optional)*首次提出高危或中等高危患者,首次提出高危或中等高危患者,LDL-CLDL-C降低需至少降低需至少30%-40%30%-40%ATP IIIATP III(20012001)冠心病或冠心病或等危症等危症 100 100 mg/dLmg/dL 2 2个危险因素个危险因
7、素 130 130 mg/dL mg/dL 主要基于对当时已发表的主要基于对当时已发表的五大循证医学研究五大循证医学研究 HPS HPS,PROSPERPROSPER,ALLHAT-LLTALLHAT-LLT,ASCOT-LLAASCOT-LLA和和PROVE-IT PROVE-IT 的解析的解析 Optional:which may be freely chosen-or not chosen;opposites compulsory,obligatory,Longman Dictionary of Contemporary English Longman Dictionary of Con
8、temporary English Longman Group Ltd.1978 Longman Group Ltd.1978指南强化降脂理念的真谛指南强化降脂理念的真谛相对于相对于ATP IIIATP III(20012001)而言,特定患者)而言,特定患者LDL-CLDL-C治疗靶标的下移治疗靶标的下移(严格、强化)和降低(严格、强化)和降低LDL-CLDL-C的最低幅度要求的最低幅度要求ATP IIIATP III(20042004)建议)建议极高危:极高危:100 mg/dL 100 mg/dL 或或 70 mg/dL 70 mg/dL(OptionalOptional)*高危:冠心病
9、或等危症高危:冠心病或等危症 100 mg/dL100 mg/dL中等高危:中等高危:22个危险因素个危险因素 130 mg/dL 130 mg/dL 或或 100 mg/dL 100 mg/dL(OptionalOptional)*首次提出高危或中等高危患者,首次提出高危或中等高危患者,LDL-CLDL-C降低需至少降低需至少30%-40%30%-40%对于极高危,达到可选靶标,即为强化降脂治疗;对于极高危,达到可选靶标,即为强化降脂治疗;对于高危或中等高危,对于高危或中等高危,“双达标双达标”为强化降脂治疗;为强化降脂治疗;与治疗所选用的他汀种类和与治疗所选用的他汀种类和/或剂量无关或剂量
10、无关强化降脂的起源强化降脂的起源强化降脂观念的指出和拓展(五个循证研究)强化降脂观念的指出和拓展(五个循证研究)ACS研究解析研究解析 剂量、剂量、LDL-C降幅、达标和终点事件降幅、达标和终点事件强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤内容提要内容提要他汀他汀ACSACS循证医学证据比较循证医学证据比较研究入选标准剔除标准治疗剂量和时间疗效不良反应PROVE-ITACS发病入院10天内Prava 无;Atorva 与P450相关药物Pravda 40mgAtorva 80mg平均治疗2年全部患者Atorva 80 mg较Prava 40 mg相对风险降低1
11、6%;72%LDL-C 125 mg/dL病人,临床获益无差异Atorva 肝酶升高 Prava三倍(即使去除了P450相关药物)MIRACL ACS病人发病入院24-96小时与他汀合用可能产生肌溶解药物Atorva 80mg对照安慰剂治疗4月联合终点:死亡+非致死性急性MI+有复苏的心脏猝死+有客观证据需要住院的心肌缺血肝酶异常病人较安慰剂显著增加A-ZACS病人入院24小时内与P450相关药物Simva 40mg一月+80mg 对照安慰剂4月+Simva 20mg治疗6月-2年联合终点:心血管死亡+MI+ACS再入院+中风3例发生肌溶解,肌酶升高显著三个研究都排除了药物相互作用相关药物,即
12、使如此,大剂量组的不良反应都显著增加MIRACLMIRACL一级终点一级终点MIRACL研究,入组病人阿托伐他汀组和安慰剂组都是1500多人,但在研究结束即第四个月时被分析的患者急剧下降至500人左右,与PROVE-IT和A-Z相比,这个下降是异常的,但作者并没有给出解释。我们知道,指南没有将MIRACL作为依据纳入分析。MIRACLMIRACL一级终点细目分析一级终点细目分析该研究中较重要的几个终点事件,即死亡、非致死性急性MI、有复苏的心脏猝死,阿托伐他汀80mg与安慰剂组相比无差异。只有一项,即有客观证据需要住院的心肌缺血的事件,阿托伐他汀80mg显示显著优于安慰剂组。PROVE-ITP
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