《外科汇总大题》word版.doc
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1、一甲状腺功能亢进症的手术治疗指征是什么?手术禁忌症有哪些?手术指征 1继发性甲亢或高功能腺瘤 2中度以上原发甲亢 3腺体较大伴有压迫症或胸骨后甲状腺肿伴甲亢 4抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持用药困难 4妊娠早中期的甲亢病人具有上述指证,需考虑手术治疗禁忌征 1青少年患者 2症状较轻者 3老年病人或患有严重器质性疾病不能耐受手术者二甲状腺功能亢进症的手术主要并发症有哪些?主要临床表现是什么?如何防治?1术后呼吸困难(原因 切口内出血压迫气管;喉头水肿;气管塌陷;双侧后返神经损伤) 2声嘶(一侧喉返神经被切断;挫夹,牵拉) 3高调降低,饮水呛咳(喉上神经外支损伤引起音调降低,喉上神经内支损
2、伤引起饮水呛咳) 4手足抽搐(手术误伤甲状旁腺,致血钙降低) 5甲状腺危象(术前准备不够,手术时应激;甲状腺症状未控制)三乳腺癌淋巴转移的途径有哪些?1癌细胞同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管(左)或右侧淋巴导管静脉血流而向远处转移2癌细胞胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结,之后可经同样途径血行转移。3癌细胞逆行转移途径对侧腋窝或腹股沟淋巴结四简述腹股沟管的解剖外口:即浅环,以内环为起点,腹股沟管的走向由内向外,由上向下,有身向前斜行。内口:即深环,女性腹股沟管有子宫圆韧带,男性有精索通过。前臂:有皮肤,皮下组织和腹外斜肌腱膜,外三分之一部分有腹内斜肌后壁:腹横筋膜和腹膜内侧三分之一有腹股沟镰
3、上壁:腹内斜肌,腹横肌的弓状下缘下壁:腹股沟韧带和腔隙韧带五简述腹股沟直疝和斜疝的鉴别要点1.发病年龄:斜疝多见于儿童及青壮年;直疝多见于老年人。2.疝突出途径:斜疝是经腹股沟管突出,可进入阴囊;直疝是由直疝三角突出,不进入阴囊。3.疝块外形:斜疝的疝块为椭圆或梨形,上部呈蒂柄状;直疝的疝块为半球形,基底较宽。4.回纳疝块后压住疝环:斜疝可不再突出;直疝的疝块仍可突出。5.精索与疝囊的关系:斜疝发生时,精索在疝囊后方;直疝者精索是在疝囊的前外方。6.疝囊颈与腹壁下动脉的关系:斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧;直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。 7.嵌顿机会:斜疝发生疝嵌的机会较多;直疝发生嵌顿的机会
4、极少。六发生腹部闭合性损伤,出现哪些情况应考虑有腹内脏器损伤?1早期出现休克征象者2有持续性或进行性腹痛伴恶心,呕吐等消化道症状者3有明显腹膜刺激征者4有气腹表现者5出现移动性浊音者6有便血,呕血,尿血者7直肠指检前壁有压痛或波动感,或者套染血者七腹部闭合性损伤治疗中。腹部探查的指征有哪些?1腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者2肠蠕动减弱,消失或明显腹胀者3全身情况恶化,脉率增快,体温及白细胞增高者4红细胞计数进行性下降5血压不稳定甚至下降者6胃肠出血者7积极救治休克无好转者八急性弥漫性腹膜炎手术治疗的适应症是什么?1非手术治疗6到8小时后,病情无缓解反而加重者2腹腔内原发病严重者:如胃
5、穿孔,脏器损伤破裂3出现严重肠麻痹或中毒休克症状者4病因不明,且无局限趋势者九急性化脓性腹膜炎术后治疗时,放腹腔引流管的指证有哪些?1坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法消除2预防穿孔修补术后的渗漏3手术区有较多渗液或渗血4有局限性脓肿形成者十 十二指肠溃疡手术治疗的适应征是什么?1.十二指肠溃疡出现严重的并发症:急性穿孔,大出血,瘢痕梗阻等。2.内科治疗无效的顽固性溃疡3个疗程不愈,视为无效。十一 胃溃疡手术治疗适应征有哪些?(1)胃溃疡经过短期(4一6周)内科治疗无效或愈合后又复发者。(2)年龄超过45岁。(3)经X线或胃镜证实溃疡较大或高位溃疡。(4)不能排除或已证实有恶变者。(5)
6、有大出血病史或穿孔病史。(6)胃,十二指肠复合型溃疡十二 胃十二指肠溃疡大出血急诊手术止血的指征是什么?(1)出血量大,一次出血量在10001500毫升以上,且仍出血不止者,或大出血,短期内出现休克;12小时内输血8001000毫升后血压仍不稳者。 (2)有次出血史,在保守治疗期间又发生出血者。 (3)大量呕血及持续黑便,早期发生休克者。 (4)年老患者出血不止,且伴有动脉硬化,管收缩不良,止血效果不理想者。 (5)合并幽门梗阻者。 (6)疑动脉溃破出血者。 (7)胃镜检查发现溃疡基底有暴露血管者。 (8)可疑癌变出血者。十三胃十二指肠溃疡手术后的早期并发症有哪些?1术后胃出血2胃排空障碍3胃
7、壁缺血坏死,温和破裂成瘘4十二指肠残端破裂5术后梗阻,输入襻梗阻,输出襻梗阻,吻合口梗阻十四胃十二指肠溃疡术后远期的并发症有哪些?1碱性反流性胃炎2倾倒综合征3其他并发症,如溃疡复发,营养性并发症,残胃癌等十五简述狡窄性肠梗阻的诊断依据1腹痛发作为持续性疼痛,呕吐早,频繁2早期出现休克3腹膜刺激征,体温高,脉快,白细胞高4腹胀不明显5呕吐或肠胃减压抽出血性物,或肛门排出物为血性,腹穿有血性液6积极非手术治疗无好转7X线检查发现肠襻不随时间改变位置,肠间隙宽16、肠梗阻有哪些共同的临床表现答:肠梗阻定义:任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称。肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的,所
8、以共同临床表现是腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。1)腹痛。机械性肠梗阻,表现为阵发性绞痛,多在腹中部,也可偏于梗阻所在部位。腹痛可伴肠鸣,自觉有“气块”在腹中窜动。可见有时能见肠形和肠蠕动波。如腹痛间歇缩短,成为剧烈持续腹痛,则应警惕绞窄性肠梗阻。2)早期,呕吐呈反射性,呕吐物为食物、胃液。此后,呕吐随梗阻部位高度不同而不同,部位越高,呕吐出现越早越频繁。3)腹胀:梗阻发生一段时间后发生,程度与梗阻部位有关。高位不明显但可见胃型,地位及麻痹性腹胀显著,遍及全腹。腹部隆起不均匀对称是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。4)停止自肛门排气排便。完全性的病人不排气排便,但梗阻早期尤其是高位梗阻仍可见粪
9、便和气体排出,肠套叠、肠系膜血管栓塞等绞窄性肠梗阻可排出血性黏液样粪便。17、急性阑尾炎有哪几种临床表现类型,简述其特征。答:急性阑尾炎是最多见的急腹症。可分为四型:急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。1)急性单纯性阑尾炎:临床症状和体征均较轻,经治疗后炎症可消退,大部分转为慢性阑尾炎,易复发。病变多限于黏膜和黏膜下层,轻度肿胀,浆膜充血无正常光泽,表面少量纤维素性渗出物。镜下各层有水肿和中性粒细胞浸润。表面有小溃疡和出血点。2)急性化脓性阑尾炎:亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎。临床症状和体征较重。可形成阑尾周围脓肿,治愈缓慢。多由单纯性阑尾炎发展来,肿胀明显,浆
10、膜高度充血,大量纤维素性渗出物(脓性)覆盖。镜下阑尾溃疡面达肌层和浆膜层,小脓肿形成。形成局限性腹膜炎。3)坏疽性及穿孔性阑尾炎:重型阑尾炎。可形成阑尾周围脓肿,治愈缓慢。阑尾管壁坏死或部分坏死,呈暗紫色或黑色,腔内积脓,压力升高,穿孔部位多在阑尾根部或尖端,穿孔未被包裹感染扩散形成急性弥漫性腹膜炎。4)阑尾周围脓肿:急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔,如果此过程进展缓慢,大网膜可移至右下腹,将阑尾包裹并形成粘连,形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。18、简述小儿急性阑尾炎的临床特点及治疗原则。答:(1)临床特点:1)病情发展较快且较重,早期即出现高热、呕吐等症状2)右下腹体征不明显、不典型,但有局部压痛和肌紧
11、张,是小儿阑尾炎的重要体征3)穿孔率较高,并发症和死亡率也较高。(2)治疗原则:早期手术,并配合输液、纠正脱水,应用广谱抗生素。19、齿状线是直肠与肛管的交界线,简述其在临床上的重要性。答:胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处,故齿状线的上下的血管、神经及淋巴结来源都不同,是重要的解剖学标志。重要性为:1)齿状线以上是黏膜,受自主神经支配,无疼痛感;齿状线以下为皮肤,受阴部内神经支配,痛觉敏锐,故内痔的注射及手术治疗均需在齿状线以上进行,无麻醉情况下累及齿状线以下引起剧烈疼痛。2)齿状线以上由直肠上下动脉供应,齿状线以下有肛门动脉供应3)齿状线以上的直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉;齿状线
12、以下的直肠下静脉丛通过肛门静脉回流至腔静脉4)齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结;齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结和髂外淋巴结。20、结肠癌根治性手术有几种术式,简述其适应证及手术切除范围。答:结肠癌根治手术,切除范围须包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。分为右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠癌的根治切除术。1)半结肠切除术:适应症:盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。切除范围:盲、升癌:切除包括右半横结肠、升结肠、盲肠,包括长约15-20cm的回肠末端作为回肠与横结肠端端或端侧吻合;对于结肠肝曲癌肿,除上述范围外,需切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。2
13、) 横结肠切除术: 适应症:横结肠癌,切除范围包括:肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组,行升结肠和降结肠端端吻合3)左半结肠切除术:适应症:结肠脾曲和降结肠癌。切除包括:横结肠左半、降结肠,并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠,做结肠间或结肠与直肠端端吻合术4)乙状结肠癌的根治切除术:适应症:乙状结肠癌。切除范围:需根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位,分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠,或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠,做结肠直肠吻合术。21、直肠癌有哪些主要的临床表现答:早期无明显症状,癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。包括1)直肠刺激症状,便意频繁,排便习
14、惯改变;便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感、晚期右下腹痛。2)肠腔狭窄症状:癌肿侵犯致肠腔狭窄,初时大便变形,变细,当造成肠管部分梗阻后,有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻表现。3)癌肿破溃感染症状:大便表面带血及黏液,甚至有脓血便。4)癌肿侵犯前列腺、膀胱可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骶前神经出现骶尾部持续性疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、恶病质、浮肿等22、简述原发性肝癌的主要临床表现及临床常用的检查方法。答:(一)临床表现:早期缺乏典型表现。常见表现有:1)肝区疼痛:半数患者以此为首发症状,多为持续性钝痛、刺激或胀痛。当肝癌结节破裂等引起腹腔出血时则表现为
15、右上腹剧痛和压痛,出现腹膜刺激征。2)全身和消化道症状:早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、恶病质。3)肝肿大:为中、晚期肝癌患者最主要的体征。肝大呈进行性,质地坚硬,边缘不规则,肿大显著时可充满整个右上腹或上腹。4)如发生肺、骨、脑等处的转移可产生相应症状。少数病人可出现低血糖、高血钙等表现。(二)常用检查方法:1)肝癌血清标志物检测:血清甲胎蛋白测定,血液酶学检查。2)影像学检查:超声检查、CT检查、MRI检查、X线检查3)肝穿刺行针吸细胞学检查有确诊意义,必要时可行腹腔镜检查或剖腹探查。23、门静脉系与腔静脉系有哪几个交通支幷简述之。答:四个交
16、通支,胃底、食管下段交通支,直肠下段、肛门交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支。1)胃底、食管下段交通支,门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉,通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合,流入上腔静脉2)直肠下段、肛门交通支,门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛门静脉吻合,流入下腔静脉。3)前腹壁交通支,上静脉(左支)的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合,分别流入上下腔静脉。4)腹膜后交通支。在腹膜后,有许多肠系膜上下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。24、简述门静脉高压症的诊断依据。答:主要根据肝炎和血吸虫病等肝病病史和脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水等临床表现,一般诊
17、断不难。当急性大出血时应与其他出血鉴别。1)体检时如能触及脾,可能提示有门静脉高压2)如有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征,表示门静脉高压严重3)如能触到质地较硬,边缘较钝而不规整的肝,即能确诊。25、charcot三联症主要出现在哪种病,在什么情况下会表现出charcot三联症,并简述charcot三联症答:(一)夏科氏三联征是指腹痛、寒战高热、黄疸。为肝外胆管结石继发胆管炎的典型症状。急性化脓性胆管炎也出现此症状。肝外胆管结石造成胆管梗阻继发胆管炎时出现。(二)Charcot三联征是指 1.剑突下或右上腹部疼痛,多为绞痛。呈阵发性发作,或为持续性疼痛阵发性加剧,可放射至右肩或背部,常伴有恶
18、心、呕吐、冷汗或面色苍白等,这是结石下移嵌顿胆总管下端或壶腹部,胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。 . 寒战高热:胆管梗阻继发感染导致胆管炎,胆管粘膜炎症水肿,加剧梗阻致胆管内压升高,细菌及毒素入体循环引起全身性感染,2/3的病人出现寒战高热,多为弛张热,高达30-40。 3. 黄疸:多发生在腹痛、发热后不久,结石导致胆总管梗阻和淤胆,出现尿黄、皮肤巩膜黄染,严重者出现皮肤瘙痒,粪色变浅或陶土色,梗阻可自行缓解或经过治疗后缓解,黄疸可以消退或减轻。经过一段时间又可急性发作,黄疸呈间歇性出现,波动明显是胆总管结石的临床特点之一。reynolds五联征是指在夏科三联征的基础上,同时又出现休克和
19、精神症26、简述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及治疗原则。1、临床表现 (1)男女发病比例接近,青壮年多见。(2)多数病人有较长胆道感染病史和急诊或择期胆道手术史(3)有急性胆管炎的Charcot三联症,Reynolds五联征(休克、神经中枢系统受抑制表现) (4)本病发病急骤,病情迅速发展。肝外梗阻:腹痛、寒战高热、黄疽均较明显;肝内梗阻则主要表现为寒战高热,可有腹痛,黄疽较轻。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。神经系统症状:表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清,甚至昏迷;合并休克可表现为烦躁不安、澹妄等。体格检查体:温常呈弛张热或持续升高达39-40 C以上,脉搏快而弱,血压降低。嘴唇发给,指甲床
20、青紫,全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛,或可有腹膜刺激征。肝常肿大并有压痛和叩击痛。肝外梗阻可触及肿大的胆囊。2、治疗原则:立即解除胆道梗阻并引流。27、急性胰腺炎的致病危险因素有哪些?为什么会导致急性胰腺炎?致病危险因素:急性胰腺炎有多种致病危险因素,国内以胆道疾病为主,占50%以上,称胆源性胰腺炎。西方主要与过量饮酒有关,约占60%:(1)胆道疾病:胆道结石向下移动阻塞胆总管末端,胆汁可经“共同通道”反流人胰管,经细菌作用将结合胆汁酸还原成的游离胆汁酸可损伤胰腺,并将胰液中的磷脂酶原A激活成为磷脂酶A,从而引起胰腺组织坏死,产生急性胰腺炎。(2).过量饮酒:酒精能直接损
21、伤胰腺,且能刺激胰液分泌,引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛,造成胰管内压力增高,细小胰管破裂,胰液进人腺泡周围组织。此时胰蛋白酶原被胶原酶激活成胰蛋白酶,后者又激活磷脂酶A、弹力蛋白酶、糜蛋白酶和胰舒血管素等对胰腺进行“自我消化”而发生急性胰腺炎。(3).十二指肠液反流:当十二指肠内压力增高,十二指肠液可向胰管内反流,其中的肠激酶可激活胰液中各种分解蛋白的酶和磷月旨酶A,导致急性胰腺炎的发生。(4).创伤因素:上腹部钝器伤、穿通伤、手术操作,特别是经Vater壶腹的操作,如内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和内镜经Vater壶腹胆管取石术等。(5).胰腺血循环障碍:低血压、心肺旁路、动脉栓
22、塞、血管炎以及血液粘滞度增高等(6).其他因素:饮食因素、感染因素、药物因素、高脂血症、高血钙、妊娠有关的代谢、内分泌和遗传因素等。 28、简述急性胰腺炎的诊断依据。1.实验室检查 (1)胰酶测定:血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。血清淀粉酶值超过500 U祖1(正常值40一180 U/dl, Somogyi法),尿淀粉酶也明显升高(正常值80-v300 U/dl, Somogyi法),有诊断价值。淀粉酶值愈高诊断正确率也越大。但升高的幅度和病变严重程度不成正相关。 淀粉酶清除率与肌酐清除率比值的测定可排除因肾功能不全对尿淀粉酶的影响。正常比值为3.1,当比值大于5时有诊断价值。血清脂肪酶
23、明显升高(正常值23-300 U/L)也是比较客观的诊断指标。(2)其他项目:包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等。诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液,所含淀粉酶值高对诊断很有帮助。2.影像学诊断 (1)腹部B超:是首选的影像学诊断方法,可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。3.临床分型:轻型急性胰腺炎;重症急性胰腺炎。实验室检查:白细胞增多(16 X 109 /L),血糖升高(X11. 1 mmol/L),血钙降低(1.87 mmol/L),血尿素氮或肌配增高,酸中毒;Pa0:下降8 kPa (60 mmHg),应考虑ARDS;甚至出现DIC、急性肾功能衰竭等。 29、
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